腸內營養對急性腦卒中伴吞咽障礙患者短期預后的影響

代允義　路文革　張建平　陳黎亞　劉春霞　田東梅

河南商丘市第一人民醫院　1)神經內科　2)營養科　商丘　476100

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腸內營養對急性腦卒中伴吞咽障礙患者短期預后的影響

代允義1)路文革1)張建平1)陳黎亞2)劉春霞1)田東梅1)

河南商丘市第一人民醫院1)神經內科2)營養科商丘476100

【摘要】目的探討腸內營養對急性腦卒中伴吞咽障礙患者短期預后的影響。方法將86例急性腦卒中伴吞咽障礙患者隨機分為腸內營養組(實驗組)43例和家庭傳統喂養組(對照組)43例。比較21 d后2組患者的營養狀態、感染發生率、神經功能缺損評分(NIHSS)。結果住院21 d時，實驗組血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、上臂肌圍等指標均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；實驗組合并感染的發生率為27.9%，對照組為53.5%，2組差異有統計學意義(P<0.05)；實驗組NIHSS評分(11.13±2.03)分低于對照組的(15.35±2.76)分，2組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論對于急性腦卒中伴吞咽障礙患者，早期實施腸內營養能夠提升患者營養狀態，減少感染發生率，降低神經功能缺損評分，從而改善患者短期預后。

【關鍵詞】腸內營養；急性腦卒中；吞咽障礙；短期預后

吞咽障礙是急性腦卒中患者常見并發癥之一，高達30.5%～56.8%[1]，而吞咽障礙可引起吸入性肺炎、脫水、營養不良等并發癥，不同程度地影響腦梗死患者神經功能的恢復，有研究指出營養不良是導致急性腦卒中不良預后的獨立危險因素[2]，本研究通過比較早期腸內營養及家庭傳統喂養對急性腦卒中伴吞咽障礙患者的營養狀態、感染發生率及NIHSS評分，探討其對急性腦卒中伴吞咽障礙患者短期預后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012-06-2014-05在我院神經內科住院的急性腦卒中伴吞咽障礙86例患者為研究對象，入選標準：符合1995年第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[3]；起病48 h內入科；經頭顱MRI或CT證實為急性腦梗死或腦出血；合并吞咽障礙且洼田飲水試驗≥3級或存在意識障礙。排除標準：短暫性腦缺血發作、嚴重的消化道應激性潰瘍或嚴重的肝腎功能不全。隨機將患者分為腸內營養組(實驗組)和家庭傳統喂養組(對照組)。實驗組43例，男28例，女15例；年齡36～81(66.8±8.9)歲；腦梗死27例，腦出血16例。對照組43例，男25例，女18例；年齡37～79(66.1土8.0)歲；腦梗死28例，腦出血15例。2組性別、年齡及疾病類型方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2營養方法實驗組給予留置胃管鼻飼飲食，腸內營養支持治療(能全力，荷蘭紐迪希亞公司)，經鼻胃管采用喂養泵方式，患者適度抬高床頭，前2 d用半量，輸注速度為50～70 mL/h，若無不良反應，逐漸增至全量，輸注速度為100～125 mL/h，具體由專業護士負責監管。對照組采取家庭傳統喂養方式，家屬在營養科醫師的指導下調配飲食，基本食物包括肉湯、牛奶、豆漿、蔬果汁、稀飯或淀粉、雞蛋等。住院期間2組患者基本治療相同，均按照2010中國急性缺血性腦卒中診治指南[4]及2010美國心臟病協會自發性腦出血治療指南執行，腦梗死以抗血小板聚集、降脂、穩定斑塊、改善循環為主，腦出血以脫水降顱壓、控制血壓為主，并予以對癥支持治療。

1.3觀察內容住院第1和21天2組患者均抽取靜脈血檢測血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(HB)等，測量上臂肌圍(AMC)，調查感染發生率，進行NIHSS評分。

1.4統計學分析應用SPSS 11.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1營養指標變化入院時各營養指標2組患者間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。住院第21天時各項營養指標均下降，但對照組下降更為明顯，實驗組各項指標明顯優于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1　2組患者營養指標比較　±s)

注：與對照組比較，1)P>0.05，2)P<0．05

2.22組感染發生率比較實驗組感染發生率與對照組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組感染發生率比較　[n(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

2.32組NIHSS評分比較2組入院第1天神經功能缺損評分，比較差異無統計學意義(P>0.05),第21天2組均有所改善，但實驗組改善明顯優于對照組(P<0.01)。見表3。

表3　2組NIHSS評分比較　

注：與對照組比較，△P>0.05;與第1天比較，☆P<0.01;與對照組比較，﹟P<0.01

3討論

急性腦卒中患者合并吞咽障礙臨床上常見，而肺部感染、營養不良、壓瘡形成及應激性胃腸道潰瘍出血等是吞咽障礙常見并發癥[5]，同時這些并發癥又影響患者神經功能的康復，延長住院時間，增加治療難度，給家庭和社會帶來沉重的心理和經濟負擔。早期加強營養支持是降低吞咽功能障礙引起的多種并發癥的手段之一[6]。

本研究通過對2組患者實施不同的腸內營養支持，比較其治療效果，結果發現入院第21天時，2組患者的ALB、PA、HB、AMC水平均有所下降，但對照組下降更為明顯，其可能的機制為：急性腦卒中患者機體處于高代謝狀態，消化吸收功能障礙，脂肪動員加速，且合并吞咽障礙時，患者又不能攝入足夠的熱量和營養，從而導致患者營養狀況下降。雖然早期的腸內營養支持，不能完全滿足患者在應激高分解代謝狀態下的營養要求，但早期規范的腸內營養支持，仍可在一定程度上改善胃黏膜屏障功能、促進胃腸血流動力學的改善和胃腸蠕動的恢復，從而有利于營養物質的攝取和吸收，本研究發現第21天時實驗組各項營養指標顯著優于對照組，說明規范的早期腸內營養支持，雖然不能完全滿足患者營養需求，但卻能減慢患者發病后早期營養狀況惡化的程度。

腦卒中后并發感染的發生與機體免疫功能低下有一定相關性，營養不良可減低腦卒中患者的免疫功能，從而導致感染的發生[7]，腸內營養液含有人體必須氨基酸、維生素、葡萄糖及無機鹽等，能夠較好地改善患者的營養狀況，提高患者的免疫力，從而降低感染發生率。本研究顯示，實驗組感染率顯著低于對照紐(P<0.05)，可能與家屬自行喂養的熱量不足、衛生條件欠佳、飲食內容隨意等導致營養不良發生率增高有關。因此，早期腸內營養可降低營養不良的發生率，從而減少急性腦卒中患者感染的發生率。

營養不良不但增加急性腦卒中患者感染并發癥的發生率，也可影響患者神經功能的恢復[8]，本研究也證實規范的早期腸內營養支持可明顯改善患者近期預后，實驗組神經功能改善程度明顯優于對照組，提示急性腦卒中后神經功能缺損的恢復程度與患者的營養狀況有關。規范的早期腸內營養支持可減緩急性腦卒中后患者營養狀況的惡化，降低感染發生率，有利于急性腦卒中合并吞咽功能障礙患者神經功能的康復。

總之，規范的早期腸內營養支持治療，可改善急性腦卒中后營養狀況，調高患者機體免疫力，預防或減少感染發生率，改善其神經功能缺損，有利于改善患者短期預后。但也發現雖然早期接受規范腸內營養的患者，其營養指標仍有不同程度的下降，說明早期單純腸內營養支持仍未完全達到患者的營養需求。因此急性腦卒中合并吞咽障礙患者的營養支持是否應該采用腸內營養和腸外營養相結合的序貫營養支持法，還有待于進一步的研究證實。

4參考文獻

[1]楊勇,周萍.吞咽功能障礙對腦卒中患者預后的影響及對策[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(1):26-27.

[2]FOOD Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcome after strnke: observati date from the Food trialona[J]. Stroke,2003,34(6):1 450-1 455.

[3]中華神經科學會,中華神經外科學會．各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[4]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志,2010,43(6):146-152.

[5]White GN.Dysphagia: Causes assessment treatment and management[J]. Geriatrics,2008,63(5):15-20.

[6]曾海涓.ICU危重患者鼻飼并發癥的原因分析及護理對策[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(6):37-38.

[7]田鋒,韓杰.營養不良與腦卒中[J].腸外與腸內營養,2010,3:182-185.

[8]張元元,秦玉瀚,任秀芝.腦卒中與營養不良的臨床分析[J].中國實用醫藥,2011,6(25):231-232.

(收稿2015-08-11)

The effect of enteral nutrition on short-term prognosis in acute stroke patients with dysphagia

DaiYunyi*,LuWenge,ZhangJianping,ChenLiya,LiuChunxia,TianDongmei

*DepartmentofNeurology,theFirstPeople'sHospitalofShangqiu,Shangqiu476100,China

【Abstract】Objective To investigate the effect of enteral nutrition(EN) on short-term prognosis in acute stroke patients with dysphagia.Methods Totally 86 acute stroke cases with dysphagia were divided into study group and control group,43 cases in each group.The study group received enteral nutrition and the control group received traditional family feeding.Then patients’ nutritional status,incidence of infection,and the national institute of health stroke scales(NIHSS) were compared in the two groups on the 21st day.Results On the 21st day,the nutritional parameters,such as serum albumin,prealbumin,haemoglobin,upper-arm muscular circumference in the study group,were better than those in the control group with statistical differences(P<0.05).The concurrent infection rate was 27.9%in the study group and 53.5% in the control group,and the difference between the two groups was statistically significant(P<0.05).In addition,the NIHSS scores in the experimental group(11.13±2.03) were significantly lower than those in the control group(15.35±2.76)(P<0.05).Conclusion For acute stroke patients with dysphagia,early enteral nutrition could improve the nutritional status,reduce the incidence of infection and improve the neurological deficit scores as well as the short-term prognosis.

【Key words】Enteral nutrition; Acute stroke; Dysphagia; Short-term prognosis

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)06-0012-03