藥品零加成后藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的創(chuàng)新設(shè)想

薛源

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

藥品零加成后藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的創(chuàng)新設(shè)想

薛源

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

本文采用來源法和比較分析法，通過分析實(shí)行藥品零加成政策對醫(yī)療行為各方的影響，結(jié)合社會現(xiàn)實(shí)和科技發(fā)展趨勢提出建立藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的創(chuàng)新思路。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥商業(yè)零售企業(yè)在藥品銷售終端各有優(yōu)劣勢，可以結(jié)合二者優(yōu)勢進(jìn)行建立新型藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的嘗試。藥品零加成政策導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入下降，將影響公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，可采用PPP模式結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+對藥事服務(wù)的補(bǔ)償渠道進(jìn)行創(chuàng)新，以期更好地保障民生權(quán)益，保持公立醫(yī)院的公益性。

藥品零加成；藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制；公私合營制；線上結(jié)合線下

按照國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》要求，2015年公立醫(yī)院綜合改革的重點(diǎn)工作任務(wù)是破除以藥補(bǔ)醫(yī)，推動(dòng)建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，所有縣級公立醫(yī)院和試點(diǎn)城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外），降低虛高藥價(jià)。對公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，通過合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革醫(yī)保支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。研究探討如何建立起科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，在不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下同時(shí)減輕廣大民眾的醫(yī)藥費(fèi)用支出不僅具有理論意義，也是當(dāng)前民生的現(xiàn)實(shí)需求。現(xiàn)針對實(shí)行藥品零加成政策后對醫(yī)療行為各方的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的困惑，結(jié)合社會現(xiàn)實(shí)和發(fā)展趨勢提出藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的創(chuàng)新設(shè)想。

一、藥品零加成政策實(shí)施后對醫(yī)療行為各方的影響

1、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品耗材零加成政策后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%的藥品加成率已經(jīng)取消，除中藥飲片外均實(shí)行零加成銷售，直接導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的下降。這部分下降的收入一部分由醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整來彌補(bǔ)，另一部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身消化。經(jīng)測算，以福建省大型綜合三甲綜合醫(yī)院為例，藥品加成收入中至少有10%以上將無法彌補(bǔ)。

2、對實(shí)體藥店的影響

新醫(yī)改政策的推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格的下降使實(shí)體藥店受到了不小的沖擊，利潤空間受到了擠壓。藥品零售企業(yè)逐漸遠(yuǎn)離了暴利時(shí)代。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所提供的藥事服務(wù)更加全面、專業(yè)，是藥品零售市場的主導(dǎo)方，隨著藥品加成的取消，可以預(yù)見藥品零售企業(yè)的寒冬也將到來，單體藥店和中小連鎖藥店將很難與醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭，藥品零售行業(yè)將一步規(guī)模和集約化。

3、對廣大患者的影響

對廣大患者來講，藥品零加成政策使得藥品價(jià)格大幅度下降真正得到了實(shí)惠，但由于取消藥品加成帶來的損失大部分是由其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的調(diào)整來彌補(bǔ)的，其中特別是和開具藥品息息相關(guān)的診察費(fèi)的大幅提高使得患者就診成本有所增加。零加成政策的實(shí)施與原有加成政策在某種程度上有著換湯不換藥的嫌疑。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制的困惑

對于實(shí)行藥品耗材零加成政策后彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的損失國家做出了總體規(guī)定。在2010年衛(wèi)生部等多部委聯(lián)合下發(fā)的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》在明確地指出：“公立醫(yī)院應(yīng)以公益性為核心，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施。”但是，現(xiàn)實(shí)操作中調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)只是平移了藥品加成損失的一部份，如果過分增加技術(shù)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)會增加患者的就診成本，而增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)來彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往又容易增加患者的負(fù)擔(dān)，實(shí)施起來有悖“零加成”政策推行初衷，達(dá)不到控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的目的。在實(shí)際工作中，實(shí)現(xiàn)起來操作性也不強(qiáng)。

三、藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的創(chuàng)新設(shè)想

目前，我國面對患者的藥品銷售終端主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。藥品零加成政策實(shí)行后醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入減少，零售藥店利潤空間被擠壓，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的生存和發(fā)展都面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)。因此，建立創(chuàng)新型藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制就顯得猶為重要。現(xiàn)通過比較兩個(gè)藥品銷售終端的優(yōu)劣勢，結(jié)合當(dāng)下流行的互聯(lián)網(wǎng)+模式，提出藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的創(chuàng)新設(shè)想。在不增加政府和患者負(fù)擔(dān)的前提下，變被動(dòng)為主動(dòng)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店由激烈的競爭關(guān)系方轉(zhuǎn)為合作方，實(shí)現(xiàn)共贏互惠，共同發(fā)展。

1、藥品零售企業(yè)的優(yōu)勢

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)藥品流通模式的差異，使得零售藥店在藥品銷售中具有低價(jià)優(yōu)勢。我國規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需經(jīng)過公開招標(biāo)采購藥品，在流通環(huán)節(jié)需要經(jīng)過各級代理機(jī)構(gòu)。而藥品零售企業(yè)的議價(jià)能力比醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)，可直接從藥品生產(chǎn)企業(yè)直接采購，據(jù)測算實(shí)體藥店的平均毛利率在30%以上，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消了15%的藥品加成率，藥品零售企業(yè)的利潤水平下降，但仍超過醫(yī)療機(jī)構(gòu)毛利率水平。對于常見普通疾病的藥品銷售，因?yàn)閮r(jià)格低廉，購買更便捷，較醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房更具銷售優(yōu)勢。以下通過圖表顯示近3年市面上主要藥品零售企業(yè)的毛利率情況。

表1 醫(yī)藥商業(yè)零售企業(yè)毛利率情況（%）

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢

醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配備有大量正規(guī)院校畢業(yè)的醫(yī)師，藥劑師，護(hù)師等專業(yè)人員，他們經(jīng)過長期實(shí)踐和培訓(xùn)，在指導(dǎo)合理用藥，藥學(xué)調(diào)劑、監(jiān)護(hù)等方面都比藥店有著無法比擬的優(yōu)勢。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有許多醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)儀器檢測設(shè)備，可以為患者提供較高的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。而藥品零售企業(yè)所開具的門市店人員素質(zhì)和服務(wù)水平參差不齊，不具有藥師資格的臨時(shí)人員藥品銷售行為往往不夠規(guī)范，藥學(xué)服務(wù)僅僅停留在提供用藥說明，宣傳健康知識等較低層次。因此大部分患者在購買絕大多數(shù)非基本藥物時(shí)選擇去醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不是去藥品零售企業(yè)所開的門市店。

3、建立藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)施基礎(chǔ)

當(dāng)前，我國政府提出要聚焦經(jīng)濟(jì)下行壓力加大等問題，在公共領(lǐng)域大力推廣特許經(jīng)營、PPP等模式，吸引社會投資。PPP（Public-Private Partnerships）模式，即“公私合營制”本質(zhì)上是一種合作關(guān)系，指的是政府公共部門通過協(xié)議與民間私營部門建立合作伙伴關(guān)系共同提供公共產(chǎn)品或服務(wù)而建立起來的互利共贏共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的一種長期合作關(guān)系。社會資本在資本運(yùn)作和風(fēng)險(xiǎn)控制方面有著天然的優(yōu)勢，公立醫(yī)院的專業(yè)性強(qiáng)和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)較小是社會資本理想的合作對象。而醫(yī)藥服務(wù)是一種以信譽(yù)為核心的產(chǎn)品，其信用積累需要很長的時(shí)間，這也符合建立PPP長期合作關(guān)系的特點(diǎn)。

在發(fā)達(dá)國家，PPP的應(yīng)用已經(jīng)有幾十年的發(fā)展歷史，涉及的范圍很廣泛，既可以用于基礎(chǔ)設(shè)施的投資建設(shè)，也可以用于很多非盈利設(shè)施的建設(shè)。我國在基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域的一些應(yīng)用和實(shí)踐也逐漸增多，這就為以社會資本為投資主體的醫(yī)藥零售企業(yè)和公立醫(yī)院相互合作打下了堅(jiān)實(shí)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。如果通過科學(xué)合理的方式，結(jié)合二者的優(yōu)勢，就能夠解決如何在實(shí)行藥品耗材零加成政策后建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制問題。

4、藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制實(shí)施具體設(shè)想

隨著智能手機(jī)的普及與020（即online to offline，線上營銷線上購買帶動(dòng)線下經(jīng)營和線下消費(fèi)）商業(yè)模式興起，各種移動(dòng)互聯(lián)軟件的出現(xiàn)使傳統(tǒng)行業(yè)提供服務(wù)的方式產(chǎn)生了重大的變革。這也對醫(yī)改工作進(jìn)行創(chuàng)新提供了啟發(fā)，基于上述情況，O2O模式就進(jìn)入了我們研究的范疇，該運(yùn)營模式的一大特點(diǎn)就是“本地化”。本地化是指在O2O運(yùn)營模式中，涉及到的線上線下相結(jié)合的業(yè)務(wù)，其中一個(gè)重要的元素就是LBS，即提供基于地理位置的業(yè)務(wù)，其要求以社會資本為投資主體的商家提供的線下服務(wù)時(shí)必須具有本地實(shí)體店。

在醫(yī)院周圍往往分布著大量由藥品零售企業(yè)所開的門市店，在O2O的模式中，患者可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受專業(yè)的藥事服務(wù)后，通過智能手機(jī)掌上APP方式發(fā)布用藥需求，周邊的藥品門店實(shí)時(shí)顯示藥品價(jià)格，由患者根據(jù)自身需要選擇去哪家購買藥品，待患者取藥完成后醫(yī)療機(jī)構(gòu)再向藥品零售企業(yè)協(xié)議收取一定比例的藥事服務(wù)費(fèi)。如果該模式成熟后，醫(yī)院還可以定期駐點(diǎn)執(zhí)業(yè)藥師到周邊的零售藥店進(jìn)行進(jìn)一步的藥品咨詢和指導(dǎo)工作。

具體操作模式詳見圖1。

從圖1看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以彌補(bǔ)為藥品零加成政策帶來的收入損失，患者可以在接受專業(yè)藥事服務(wù)的同時(shí)享受更低的藥價(jià)，藥品零售企業(yè)由于客戶量的提升也可以增加利潤空間，形成了多方共贏的局面。

圖1 O2O模式下患者購買藥品示例圖

四、結(jié)語

如何在新一輪醫(yī)療體制改革中破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的同時(shí)創(chuàng)新補(bǔ)償模式，對促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會的穩(wěn)定發(fā)展具有重大的歷史意義。目前我國對藥品零加成政策實(shí)行后如何建立醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償機(jī)制還在探索階段，針對醫(yī)藥領(lǐng)域運(yùn)用PPP模式結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”進(jìn)行運(yùn)營的研究也較少。本文的思路可以提供拋磚引玉的作用，醫(yī)療體制改革需要大膽創(chuàng)新，切合社會現(xiàn)實(shí)才能夠保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展和民生權(quán)益，真正的解決民眾醫(yī)藥費(fèi)用過高的問題。

[1] 趙梅：新醫(yī)改和現(xiàn)代商業(yè)背景下零售藥店的生存現(xiàn)狀與策略[J].中國藥房，2015（4）.

[2] 潘高：我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域PPP應(yīng)用研究[D].重慶大學(xué)，2011.

[3] 劉曉紅：中國電子商務(wù)O2O運(yùn)營模式研究[D].吉林大學(xué)，2015.

（責(zé)任編輯：范曦卓）