剖宮產取胎時間對臍動脈血血氣及Apgar 評分的影響

李小梅

中江縣婦幼保健院 四川德陽 618100

剖宮產取胎時間對臍動脈血血氣及Apgar 評分的影響

李小梅

中江縣婦幼保健院 四川德陽 618100

目的:探討剖宮產手術取胎時間對新生兒臍動血血氣及Apgar評分的影響。方法:隨機選擇行剖宮產手術出生的318名足月單胎新生兒，記錄其取胎時間、Apgar評分并采集臍動血做血氣分析及乳酸檢查，分析取胎時間對臍動脈血氣及評定新生兒 Apgar評分的影響。結果：318例新生兒中一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。其中重度窒息組有3例，取胎時間為（138.00±2.00）s；輕度窒息組有12例，取胎時間為（106.0±15.70）s。二組取胎時間差異有統計學意義(P＜005)。結論:隨著取胎時間的延長，新生兒臍動脈血氣指標及Apgar評分逐漸變差，新生兒窒息發生率增加。

取胎時間，臍動脈血血氣分析；乳酸；Apgar評分

目前導致新生兒死亡的首位原因是新生兒窒息。窒息是新生兒最常見的癥狀，是產婦分娩時新生兒缺血缺氧所致的機體內部血液氣體與酸堿平衡紊亂的綜合征，嚴重威脅新生兒的生命健康，其發病機理是低氧血癥和酸中毒引發的多臟器功能損害，大多數伴隨著神經系統后遺癥，因此早期及時預防新生兒窒息對于減少新生兒致殘甚至死亡尤為重要。在剖宮產手術中影響新生兒窒息的因素比較多，在剖宮產手術中如發生取胎困難,母體有其他病理產科情況以及子宮切開至胎兒娩出間隔的時間，都有可能影響新生兒的臨床狀態以及酸堿平衡度，甚至將會明顯增加新生兒窒息發生率以及產婦的損傷[1]。目前國內外關于剖宮產取胎時間的研究相對較少，且缺乏可應用于臨床的相關指標。本文研究采集了從2014年4月～2015年10月期間在我院婦產科出生的318例足月新生兒的信息，從中分析剖宮產手術中的取胎時間對臍動脈血氣及Apgar 評分的影響以及臨床意義。

一、資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2014年4月～2015年10月時間段內在本院所有行硬膜外麻醉下擇期剖宮產手術的產婦，其中初產婦318例，經產婦3例，平均孕周為（38±2.27）周。新生兒按窒息標準分為3組：正常對照組303例，胎重（3322±558.83）g，產婦體重（65±5.3）kg，產婦年齡（28.82±5.09）歲，胎盤異常6例，臍帶繞頸66例；輕度窒息組12例，胎重（3462±433.36）g，產婦體重（66.3±8.2）kg，產婦年齡（31.08±5.74）歲，胎盤異常1例，臍帶繞頸0例；重度窒息組3例，胎重（3910±493.25）g，產婦體重（67.8±2.3）kg，產婦年齡（30.33±2.08）歲，胎盤異常0例，臍帶繞頸0例。一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

入選標準:年齡18～35歲、孕37～42周、ASAI級，胎膜未破，羊水色和量均正常，無高血壓，無糖尿病，肝腎功能正常，無心肺疾病史，術前胎兒正常，術前血糖、血電解質、血氣和血乳酸值均正常，血紅蛋白＞100mg/l。

1.2 研究方法

從術者切開子宮肌層后徒手進入宮腔開始計時至胎兒取出夾閉臍帶的時間記錄為取胎時間。所有新生兒娩出后1min 內斷臍，同時用兩把止血鉗夾閉近新生兒端臍帶20cm，用雷度米特專用采血針Pico70從臍動脈采血2ml，排出采血針內氣泡后密封，上下顛倒5次，水平滾動10 s，經肝素抗凝后5 min 內立即送檢血氣分析。用GEM Premier3000,全自動血氣分析儀進行檢測檢測臍動脈血

pH、PO2、PCO2、BE、HCO－3。采用分光光度法測量全血乳酸（lac）值。同時記錄新生兒1min及5min Apgar評分，所有檢查和記錄由專人負責。

1.3 評估標準

Apgar評分標準：8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

血氣分析診斷標準：PH＜7.20為異常，PaO2＜14.0mmHg為異常，PaCO2正常上限制值為 65mmHg，乳酸正常值范圍為(3.0± 1.8)mmol/l。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件包進行統計處理，正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間多重比較采用SNK 多重方差分析，兩兩比較采用Q 檢驗;計數資料用百分比或計數表示，采用卡方檢驗，兩者之間的相關性采用spearman秩相關分析法相關。分析結果以P＜0.05表示差異有統計學意義。

二、結果

2.1 取胎時間、臍動脈血血氣與Apgar 評分的關系以及研究值見下表1。其中318例新生兒重度窒息組有3例，取胎時間為（138.00±2.00）s ；輕度窒息組有12例，取胎時間為（106.0± 15.70）s；正常組有303例，取胎時間為（44.51±16.05）s。三組取胎時間差異統計學意義(P＜0.05)。將這3組臍動脈血血氣分析進行比較PH 值、PaCO2、PaO2、HCO－3、BE 及lac值濃度間的差異是有統計學意義(P＜0.05)。

表1 不同Apgar 評分取胎時間及新生兒臍動脈血血氣分析指標比較(±s)

表1 不同Apgar 評分取胎時間及新生兒臍動脈血血氣分析指標比較(±s)

注：a與重度窒息組比較,P＜ 0. 05,b與中度窒息組比較,P＜ 0. 05。對照組1minApgar評分≥8分; 輕度窒息組1minApgar評分4-7分；重度窒息組1minApgar評分≤3分

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2.2 取胎時間與 PH值的相關性取胎時間與新生兒臍動脈PH值成負相關（r=-0.491，P=0.0017），隨著取胎時間的延長，新生兒PH值逐漸降低。當取胎時間超過120s時，新生兒PH＜7.20。

2.3 取胎時間與lac值的相關性分析取胎時間與新生兒臍動脈 lac值呈正相關（r=0.652，P＜0.001），隨著取胎時間的延長，新生兒乳酸值越高。

2.4 臍動脈血血氣分析與Apgar評分的關系。對318例新生兒行臍動脈血血氣分析可知，Apgar評分越高，臍動脈血PH值、PaO2值以及HCO－3也越高，而PaCO2值以及BE絕對值越低，對小于3分、4—7分、大于8分三分值段的血氣分析結果作方差分析，其中方差分析值都為0.000，表明輕度窒息組，重度窒息組與正常組間的差異有統計學意義（見表 2）。用方差分析 LSD法付Apgar評分三分值段間的血氣分析作多重比較，結果如表3所示，三者間差異有統計學意義，表明Apgar評分越低，血氧飽和度越低，酸中毒情況越嚴重。

表2 臍動脈血血氣分析與Apgar評分關系

Apgar評分是診斷新生兒窒息的敏感指標，國際至今公認Apgar評分是產房評價新生兒最簡捷實用的方法，在我國大部分醫院目前仍在把Apgar評分作為診斷新生兒窒息嚴重程度以及腦損傷程度的重要標準，但此評價方法存在著局限性易造成誤診，其特異性較差，不易區分窒息的原因，易受諸多因素的影響，如孕婦應用止痛鎮靜藥、胎兒肌張力低下、評分過程中醫務人員的經驗和心理等主觀性因素[2]。同時也不能用來預測新生兒未來腦部的發展、受損或預后，因此很難完全客觀反映新生兒真實情況。近10年來，國際圍生醫學界認為采用新生兒臍動脈血血氣分析和乳酸測定來診斷圍生期窒息，能客觀、靈敏地反映胎兒在宮內缺氧的程度，比帶有主觀性的Apgar評分和羊水污染程度的判斷更為可靠。2013年中國新生兒專業委員會也將臍血血氣分析納入新生兒窒息診斷標準。陸葉[3]等研究認為血氣分析是Apgar評分的補充，二者結合能增加對新生兒缺血缺氧性腦部的診斷的特異性和陽性預測值，應結合Apgar評分和血氣分析共同來評價新生兒預后。

3.1 取胎時間對Apgar評分影響

該研究發現隨著剖宮產術中的取胎時間的延長，新生兒1min Apgar 評分會逐漸降低。當取胎時間＞120s時，新生兒的1min Apgar評分提示會發生輕度窒息；當取胎時間＞138s時，新生兒Apgar評分提示出現重度窒息。趙福杰[4]等人的文獻報道稱切皮至破膜前的時間間隔( S- MI)在15分鐘之內,與新生兒1分鐘Apgar評分無明顯相關性。破膜至胎兒娩出的時間間隔( M- DI)與1分鐘Apgar 評分呈明顯的負相關。當M-DI＞140秒時, 1分鐘Apgar 評分顯著下降。國外Doherty[5]等人的文獻也有報道稱手術時間（incision-skin closure interval ,ICI）的延長與低Apgar評分具有相關性。但美國兒科學會( American Academy of Pediatrics，APP) 及美國婦產科學會( American College ofObstetricians and Gynecologists，ACOG)明確指出:低Apgar評分并不等同于窒息[6]。不能單純的從Apgar評分來判斷胎兒的情況，應該綜合臨床因素來具體分析。

3.2 取胎時間對臍動脈血血氣影響

影響臍動脈血血氣值異常的因素有產婦仰臥低血壓綜合征、取胎時間延長、胎兒宮內窘迫、胎盤早剝大出血等因素。臍動脈血的血氣分析能夠準確直接的反應胎兒體內的氧飽和度及其即刻的酸堿情況，其中PH值和BE值比較穩定，在短時間內不易發生變化，故臨床上多以PH值作為主要判斷指標，本文研究發現，Apgar評分越高，新生兒臍動脈pH 值、PaO2及HCO－3也越高，而PaCO2值以及BE絕對值越低，表明Apgar 評分與臍動脈血氣分析值在一定程度上呈現正相關變化，均可反映出新生兒的窒息程度變化。目前，臍動脈血血氣分析已經被公認為是國際圍生界評價胎兒、新生兒缺血缺氧最可靠的指標之一。

表3 臍動脈血血氣分析與Apgar評分關系的LSD法多重比較結果

本文研究表明，剖宮產術中隨著取胎時間的延長，新生兒臍動脈pH 值、PaO2及HCO－3逐漸下降，PaCO2值逐漸增高。其中麻醉誘導至子宮切開間隔時間對胎兒的影響不大。臨床上剖宮產手術中pH值相對比較穩定，在短時間內不易發生變化，故多以pH值的變化來作為判斷是否發生了新生兒窒息的主要指標。新生兒臍動脈血pH值能客觀的評價胎兒出生時的酸中毒狀況。以前認為為胎兒臍動脈血正常pH 值為7.25～7.35,pH＜7.25為酸中毒前期,pH＜7.20為酸中毒, 并以pH＜7.20 作為判斷胎兒窘迫或新生兒窒息的指標。最近大量研究發現 pH 值為7.00～7.10 的新生兒并無病癥, 故APP和ACOG將pH＜7.00 作為診斷新生兒窒息的綜合指標之一。該研究中pH＜7.00有3例，均為重度窒息。由圖一可看出取胎時間與 pH 值呈線性相關，胎兒取出時間以四分鐘內最為理想，若超過7-10分鐘會有輕度抑制，但只要避免下腔靜脈受阻，吸氧65-70%無低血壓，胎兒的取出間期即使超過30分鐘也無大礙，更重要的是胎兒的取出間期，若超過90秒則評分低，根據本次研究發現，胎兒取出時間不超過150秒，新生兒的臍動脈無明顯酸中毒發生，當取胎時間＞138s時，pH值＜7.0，提示新生兒窒息。

3.3 取胎時間對新生兒臍動脈血乳酸的影響

乳酸的測定能直接的反映新生兒出生時的代謝性酸堿狀況。臍血乳酸是急性窒息的指標，臍血高乳酸水平與胎兒預后密切相關。該研究發現隨著取胎時間的延長，新生兒臍動脈血乳酸值逐漸增高。當取胎時間＞120s時，乳酸值＞5 mmol/L。有文獻報道正常新生兒臍動脈乳酸的正常值為(3.0±1.8) mmol/L[7]。盧艷平[8]等認為剖宮產取抬頭困難或時間延長，胎兒易發生酸中毒。

綜上所述,在行剖宮產手術時，取胎時間是影響新生兒窒息的重要因素之一，臍動脈血氣分析彌補了Apgar評分的不足，為新生兒的診斷提供了科學的客觀的依據。本文研究表明，隨著剖宮產術中取胎時間的延長，新生兒窒息的程度也明顯增加。當取胎時間控制在138s以內時能明顯降低新生兒窒息的發生率，是新娩出的新生兒能夠達到理想的臨床狀態。

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Objective To investigate the effect of the time of fetal surgery on umbilical cord blood gas and Apgar score of newborn infants. Methods randomly selected cesarean section of 318 full-term newborns born in a single operation, record the time, fetal Apgar score and umbilical artery blood collection for blood gas analysis and lactic acid examination, analysis of influence of fetal time score on umbilical artery blood gas and Apgar. Results: there was no significant difference in the general data of 318 neonates (P＞0.05). In the severe asphyxia group, there were 3 cases, the time of taking the pregnancy was (138 + 2) s, 12 cases of mild asphyxia group, and the time of taking the fetal time was (106 + 15.70) s. There were significant differences between the two groups (P＜005). Conclusion:with the prolongation of the time of taking birth, the umbilical arterial blood gas index and Apgar score of the newborn is gradually getting worse, and the incidence of neonatal asphyxia is increased.

taking the fetal time, umbilical artery blood gas analysis; lactic acid; Apgar score

R246.6

A

1672-5018（2016）09-002-02