疑似異位妊娠腹腔鏡手術后意外診斷的妊娠滋養細胞腫瘤患者的預后

郭琦，馮鳳芝，向陽，萬希潤，任彤

(中國醫學科學院,北京協和醫學院,北京協和醫院婦產科，北京　100730)

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疑似異位妊娠腹腔鏡手術后意外診斷的妊娠滋養細胞腫瘤患者的預后

郭琦，馮鳳芝，向陽，萬希潤，任彤*

(中國醫學科學院,北京協和醫學院,北京協和醫院婦產科，北京100730)

【摘要】目的研究因疑似異位妊娠而進行腹腔鏡手術中意外發現的妊娠滋養細胞腫瘤(GTN)患者的預后。方法回顧性分析了自2009年1月至2013年12月期間，11例因疑似異位妊娠在北京協和醫院接受腹腔鏡手術，而術后意外發現為GTN患者的臨床資料。結果因疑似異位妊娠進行腹腔鏡探查術，而術后病理診斷為GTN的患者有11例，包括5例胎盤部位滋養細胞腫瘤(PSTT)，5例絨毛膜癌及1例異位妊娠性絨癌。在術后1～9 d內[均值(1.9±1.6) d]，11例患者中9例進行了氟尿嘧啶(5-FuDR)為基礎的聯合藥物化療，2例進行了EMA/CO方案化療。另外，3例患者在化療后進行全子宮切除的輔助治療。中位隨訪時間為48個月(16～72個月)，所有隨訪患者都達到了血清學完全緩解(SCR)，只有1例PSTT患者出現了復發，而復發后經過補救化療，再次獲得SCR。結論盡管有些GTN的臨床特點類似異位妊娠，經腹腔鏡探查手術明確診斷后，通過化療，仍能獲得極好的預后。

【關鍵詞】異位妊娠；妊娠滋養細胞腫瘤；腹腔鏡手術

(JReprodMed2016，25(4)：310-314)

滋養細胞腫瘤(GTN)是唯一個不需要組織病理學即可診斷的婦科惡性腫瘤。大多數患者經臨床確診后即可進行化療治療。與此同時，偶有子宮肌壁間或宮角妊娠會被誤診為GTN，患者因此而接受過度的化療治療。

隨著非輸卵管部位的異位妊娠發生率的增加[1-2]，以及微創手術在婦科疾病的診斷和治療中的廣泛應用，一些不典型的GTN患者可能在腹腔鏡探查手術中意外發現并診斷。然而，這些病例極為罕見，鮮有報道，目前預后情況尚不清楚。

在我們之前的研究中曾有27例可疑GTN的患者，其中僅有4例(15%)患者在腹腔鏡或宮腔鏡術后被證實為GTN，而其他患者均為異位妊娠或不全流產[3]。這項回顧性研究顯示，宮腔鏡及腹腔鏡在鑒別不典型的GTN中是一種頗具價值的手段。但其在GTN診治過程中的安全性仍需評估。本研究匯總了一系列在診治初始考慮為異位妊娠但最終經腹腔鏡探查術后診斷為GTN的患者，并分析誤診的原因，及評估腹腔鏡在GTN診治中的有效性及安全性。

資料與方法

一、研究資料

回顧性分析北京協和醫院自2009年1月至2013年12月，11例因疑似異位妊娠進行腹腔鏡手術，結果術后意外發現并診斷為滋養細胞腫瘤的患者。收集每一例患者的臨床資料，包括年齡、前次妊娠性質、超聲及肺部CT結果、術前血清β-HCG水平、GTN的類型、FIGO分期、化療治療方案及隨診信息。最終隨診期限為2015年6月。

二、研究方法

1. 診斷檢測：每例患者因可疑異位妊娠進行了盆腔超聲及血清β-HCG測量。部分患者因需鑒別診斷進行了肺部CT檢查。在腹腔鏡手術中，婦科醫生均切除了子宮病灶或子宮表面突起的結節腫塊，電凝并縫合創面。一些患者進行了宮腔鏡檢查的同時進行了診斷性刮宮。在術中，如未見到明確的肉眼可識別的絨毛組織，切除的病灶即刻送冰凍病理檢查。如可見滋養細胞，壞死或出血并不伴有絨毛結構時，即診斷為滋養細胞腫瘤。

2. 治療方法：根據病理結果，所有患者一經診斷即盡早進行聯合藥物化療。所使用的多藥物聯合化療方案包括：長春新堿+氟脲苷+更生霉素(FAV)；長春新堿+氟脲苷+更生霉素+依托泊苷(FAEV)；依托泊苷+甲氨蝶呤及更生霉素，與環磷酰胺及長春新堿交替使用(EMA/CO)?；煹男Ч擅恐軝z測外周血清β-HCG水平進行評定，并在β-HCG水平正常后(≤2 U/L)進行2～3程鞏固化療。患者血清β-HCG水平至少連續4周陰性時，即認為達到血清學緩解(SCR)。在化療完成后，連續4周每周測量血清β-HCG水平，之后1年內每月檢測血清β-HCG，第2年每3個月檢測一次，之后每半年或1年檢測一次。

結果

一、病例特點

自2009年1月至2013年12月北京協和醫院共收治1 090例GTN患者。期間，11例患者(1.01%)是在腹腔鏡探查手術中意外發現并診斷為GTN。所有患者均因臨床癥狀不典型轉診北京協和醫院。年齡范圍自21至47歲，中位年齡30歲。其中，有7例患者在外院因閉經或不規則陰道出血伴β-HCG升高進行了1～2次診斷性刮宮。盆腔超聲提示子宮肌層或宮底近宮角處肌層內直徑2～4 cm混合或中低回聲團塊。第5例病例中，超聲提示在左側髂窩處可見一直徑2 cm包塊。彩色多普勒提示包塊內部或周邊有血流信號。血清β-HCG水平中位值為323 U/L(范圍為78～68 905 U/L)。肺部CT未見明確轉移病灶。因高度疑診宮角妊娠、子宮肌壁間妊娠或異位妊娠，進行了腹腔鏡手術探查及治療。

二、診斷和治療

在腹腔鏡手術中，除病例5外，其他10例在子宮肌層中均可見外凸的、邊界不規則的紫蘭色種植結節。在病例5中，在升結腸表面可見一直徑為3 cm的深藍色結節。所有病灶均在腹腔鏡下成功切除，在大體標本中肉眼未見明確絨毛組織。

表1　11例患者腹腔鏡術前的病例特點

注：+為“是”，-為“否”

表2　診斷及化療藥物

注：“-”為未檢測

手術過程均順利，平均手術時間為(70±25)min(范圍為40～120 min)，手術出血量中位數為130 ml(范圍自50～800 ml)。均未進行輸血治療。無嚴重手術并發癥發生，所有患者術后恢復良好。所有患者均于術后1～6 d內，均值(1.9±1.6)d，開始接受化療治療。7例患者依據術中冰凍病理結果在手術次日進行了化療。其余4例患者因術中冰凍病理不能除外異位妊娠而延后處理。所有患者最終由石蠟病理及免疫組化診斷。其中5例為絨癌，5例為胎盤部位滋養細胞腫瘤(PSTT)。病例5診斷為異位妊娠性絨癌。所有患者均無轉移。

另外，2例PSTT患者及1例絨癌患者進行了全子宮切除的輔助治療。

血清β-HCG下降至正常范圍(≤2 U/L)所需要的化療療程數的中位數為2程(范圍自1～3療程)。共計療程數的中位數為4(范圍3～6)。全部11例患者達到SCR。在中位數為48個月的隨訪中(范圍16～72個月)，無死亡病例，其中病例8為一例PSTT患者，在12個月后出現復發。該患者于多重補救治療后達到再次臨床緩解。

討論

滋養細胞腫瘤是一類特別類型的惡性疾病，其滋養細胞具有高度的血管侵蝕性進而造成遠處播散轉移。由于這樣特殊的生物學行為及治療原則，根據FIGO及IGCS指南，GTN是唯一一個不需組織病理學即可臨床診斷的婦科惡性腫瘤。對化療高度敏感，總體的治愈率可達到90%以上[4]，FAV等方案化療對于初治低危首次化療患者即可達到86%以上的臨床緩解率[5]，對于高?；颊叨嗖捎肍AEV或EMA/CO方案，其作為一線或二線的化療療效，有效率可達到70%～90%[6-7]。對于PSTT因對化療藥物敏感度不高，在化療同時一般仍需進行子宮切除的手術[8]，僅對于一些年輕有生育要求病變局限且病理未顯示不良預后因素者可試行保留生育功能的治療[9]。另一方面，由于組織病理學證據的缺乏，在一些情況下會出現異位妊娠和GTN的誤診。這些局限于子宮的GTN與不全流產或非輸卵管性的異位妊娠如宮角妊娠，間質部妊娠，子宮肌壁間妊娠及剖宮產瘢痕妊娠等具有相類似的癥狀和超聲特點。除閉經，不規律陰道出血，盆腔痛或子宮增大外，超聲可發現宮角，宮底或子宮肌層的占位。血清β-HCG值在這些情況下并沒有明確的切割值。另外，診斷性刮宮無妊娠組織，并不能幫助進行鑒別診斷。我們曾報道過27例具有上述臨床特征可疑GTN的患者，僅有4例(15%)被證實為GTN，其余患者均為異位妊娠或不全流產。在這些不典型病例中，臨床診斷的手段并不一定能保證診斷的準確性，避免不必要的化療。但對于GTN的患者而言，能夠盡快的進行化療對于改善預后是非常重要的。因此，腹腔鏡探查手術可能是這類病例的一個解決方法。

在本研究中，我們回顧性的分析了11例在腹腔鏡探查手術中意外診斷GTN的病例。這些病例因不典型的超聲下表現和肺部CT陰性結果以及β-HCG僅為輕到中度的升高，無法由傳統的臨床方法所診斷。病理結果提示11例患者中很大一部分(5例)為PSTT，PSTT為中間型滋養細胞腫瘤的一種，屬罕見的滋養細胞腫瘤，其診斷需借助病理及免疫組化特點明確[10]。同時異位妊娠性的絨癌病例很難不通過腹腔鏡手術進行診斷。

隨著腹腔鏡的廣泛應用，腹腔手術已經成為異位妊娠診斷和治療的重要手段[11-15]。然而，這種方法用于GTN的診治鮮有報道。腫瘤的播散是主要的顧慮。我們目前的研究提示，盡管腹腔鏡不是診斷GTN的常規手段，但在一些病例中仍是進行鑒別診斷的安全有效的方法。腹腔鏡探查術可以直接對病灶進行觀察并縮短術后恢復的時間。以我們的經驗而言，術中避免擠壓腫瘤并在術后盡快開始化療治療是降低轉移率的謹慎的方法。

這些經腹腔鏡診斷的不典型GTN病例的預后情況此前從未報道。本研究顯示的良好預后可能與疾病的早期階段及手術技巧的進步和診斷后立即開始化療有關。

總而言之，非典型GTN病例可經由腹腔鏡手術意外診斷。就三級醫院經驗而言，腹腔鏡作為非典型GTN的診療手段是有效而安全的。化療應在術后盡可能快的進行，以最小化手術帶來的不良影響，以達到良好的預后。

【參考文獻】

[1]Tulandi T，AI-Jaroudi D. Interstitial pregnancy：results generated from the Society of Reproductive Surgeons Registry[J]. Obstet Gynecol，2004，103：47-50.

[2]Moawad NS，Mahajan ST，Moniz MH，et al. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol，2010，202：15-29.

[3]馮鳳芝，向陽，賀豪杰，等.宮腔鏡和腹腔鏡在妊娠滋養細胞腫瘤鑒別診斷中得價值[J]. 中華婦產科雜志，2007，42：464-467.

[4]Seckl MJ，Sebire NJ，Berkowitz RS. Gestational trophopblastic disease[J]. Lancet，2010，376：717-729.

[5]吳蕾，彭澍易，馮鳳芝，等.氟脲苷-更生霉素-長春新堿方案作為初始方案治療妊娠滋養細胞腫瘤的評價[J].生殖醫學雜志，2013，22：555-559.

[6]El-Lamie IK，EL Sayed HM，Badawie AG，et al. Evolution of treatment of high-risk metastatic gestational trophoblastic tumors：Ain Shams University experience[J]. Int J Gynecol Cancer，2006，16：866-874.

[7]王濤，馮鳳芝，向陽，等.氟脲苷+更生霉素+依托泊苷+長春新堿作為初始方案治療妊娠滋養細胞腫瘤的評價[J].中國醫學科學院學報，2014，36：300-304.

[8]Schmid P，Nagai Y，Agarwal R，et a1.Prognostic markers and long-term outcome of placental-site trophoblastic tumours：a retrospective observational study[J].Lancet，2009，374：48-55.

[9]沈曉燕，郭麗娜，馮鳳芝，等.胎盤部位滋養細胞腫瘤保留生育功能的治療[J].生殖醫學雜志，2011，20：163-166.

[10]Zhao J，Xiang Y，Wan XR，et a1.Clinical and pathologic characteristics and prognosis of placental site trophoblastic tumor[J].J Reprod Med，2006，51：939-944.

[11]Ng S，Hamontri S，Chua I，et al. Laparoscopic management of 53 cases of cornual ectopic pregnancy[J]. Fertil Steril，2009，92：448-452.

[12]Nabeshima H，Nishimoto M，Utsunomiya H，et al. Total laparoscopic conservative surgery for an intramural ectopic pregnancy[J]. Diagn Ther Endosc，2010，504062.

[13]Tinelli A，Malvasi A，Pellegrino M，et al. Laparoscopical management of cornual pregnancies：a report of three cases[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，151：199-202.

[14]MacRae R，Olowu O，Rizzuto MI，et al. Diagnosis and laparoscopic management of 11 consecutive cases of cornual ectopic pregnancy[J]. Arch Gynecol Obstet，2009，280：59-64.

[15]Verma U，English D，Brookfield K. Conservative management of nontubal ectopic pregnancies[J]. Fertil Steril，2011，96：1391-1395.

[編輯：郭永]

Prognosis of gestational trophoblast neoplasia accidentally diagnosed by laparoscopy for a presumed ectopic pregnancy

GUOQi，FENGFeng-zhi，XIANGYang，WANXi-run，RENTong*

DepartmentofObstetricsandGynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing100730

【Abstract】

Objective： To investigate the prognosis of gestational trophoblast neoplasia (GTN) diagnosed incidentally by laparoscopy for a presumed ectopic pregnancy.

Methods： Clinical data of the patients with GTN diagnosed incidentally after laparoscopy for a presumed ectopic pregnancy in Peking Union Medical College Hospital from Jan 2009 to Dec 2013 were analyzed retrospectively.

Results： Eleven patients were diagnosed as GTN based on postoperative pathology after laparoscopic lesion resection for a presumed ectopic pregnancy，including 5 patients with trophoblastic tumor (PSTT) at placenta site，5 patients with choriocarcinoma and 1 patient with ectopic gestational choriocarcinoma. Of 11 patients，9 patients received floxuridine (5-FuDR)-based multidrug chemotherapy and 2 received EMA/CO chemotherapy within 1-6 days [mean (1.9±1.6) days)] after surgery. In addition，3 patients underwent adjuvant hysterectomy combined with chemotherapy. The follow-up (median 48 months，range 16-72 months) indicated that all patients achieved serum complete remission (SCR)，although one patient of PSTT had relapsed and ultimately achieved durable SCR by further salvage chemotherapy.

Conclusions： The clinical characteristics of GTN were very similar with ectopic pregnancy. After laparoscopic examination to confirm the diagnosis，GTN can be got an excellent prognosis through chemotherapy.

Key words：Gestational trophoblastic neoplasia；Laparoscopy；Diagnosis；Treatment

【作者簡介】郭琦，女，北京人，博士，主治醫生，婦產科專業.(*通訊作者，Email：rentong89@163.com)

【基金項目】北京市科學技術委員會首都臨床特色應用研究(Z131107002213173)

【收稿日期】2015-11-05；【修回日期】2015-12-02

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.004