交界性卵巢腫瘤保留生育功能手術的臨床研究

楊菁，徐英，邢輝

(1. 武漢大學人民醫院生殖醫學中心，武漢　430000；2. 湖北省襄陽市中心醫院婦產科，襄陽　441021)

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交界性卵巢腫瘤保留生育功能手術的臨床研究

楊菁1，徐英1，邢輝2*

(1. 武漢大學人民醫院生殖醫學中心，武漢430000；2. 湖北省襄陽市中心醫院婦產科，襄陽441021)

【摘要】目的回顧性分析交界性卵巢腫瘤保留生育功能手術，比較腹腔鏡手術與開腹手術對卵巢生育功能及疾病預后的影響。方法收集襄陽市中心醫院2008年1月1日至2013年12月31日予保留生育功能手術治療的交界性卵巢腫瘤患者52例，分為開腹組27例、腹腔鏡組25例。比較兩組患者手術前后月經及生育情況、術后復發情況。結果術后總妊娠率56.5%，腹腔鏡組高于開腹組(70.8% vs. 40.9%，P<0.05)；總體復發率9.6%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。但是與開腹手術組相比，腹腔鏡組術中出血量少[(342.0±60.9) vs. (422.0±69.8) ml，P<0.05)]、手術時間短[(222.0±11.9)vs. (245.9±12.8) min，P<0.05]、術后胃腸道功能恢復快[(26.3±7.5)vs. (41.6±6.4) h，P<0.05]、合并感染少(8.0% vs. 29.6%，P<0.05)、住院時間短[(7.2±0.5)vs. (7.9±1.0) d，P<0.05]。結論在交界性卵巢腫瘤保留生育功能手術中，腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比具有同樣的有效性和安全性，但腹腔鏡手術術中出血量及術后并發癥少、住院時間短、術后患者恢復快，更重要的是能更好的保留交界性卵巢腫瘤患者的生育力。

【關鍵詞】交界性卵巢腫瘤；保留生育功能手術；腹腔鏡手術；生育力

(JReprodMed2016，25(4)：336-340)

交界性卵巢腫瘤是一類低度惡性潛能腫瘤，其上皮細胞增生活躍，細胞層次增加，核異型及核分裂象增加，常無細胞間質浸潤，約占上皮性卵巢癌的10%～15%[1]。因其發病年齡早于卵巢癌，診斷時多處于早期病變，患者渴望保存生育力及生活質量，越來越多的患者在初次治療時選擇保留生育功能的分期手術。

腹腔鏡手術因創傷小、康復快、并發癥少等優點在婦科臨床上的應用越來越多。傳統觀念認為，腹腔鏡手術術中容易造成交界性卵巢腫瘤瘤體破裂，導致腫瘤腹腔播散，對預后不利。本文通過回顧性分析腹腔鏡手術與傳統開腹手術在需要保留生育功能的交界性卵巢腫瘤患者中的應用，比較其在疾病復發及保留生育力方面的優缺點。

資料與方法

一、研究對象

選擇2008年1月1日至2013年12月31日就診于襄陽市中心醫院、術中及術后病理檢驗確診并予保留生育功能手術治療的交界性卵巢腫瘤患者52例，年齡15～40歲，其中開腹組27例、腹腔鏡組25例。所有患者按FIGO2000標準進行手術-病理分期，并排除其他婦科腫瘤疾病及全身嚴重疾病，無盆、腹腔手術史，出院后具備隨訪條件。本研究經醫院倫理委員會審查批準，所有患者均知情同意。

二、研究方法

根據患者對手術方式的選擇，分為腹腔鏡組及開腹組，術前均行盆腔或者陰道超聲、CA125、婦科檢查。術中剝除的腫瘤組織均予快速冰凍病理切片檢查。腹腔鏡組25例，其中單側附件切除18例、單側附件切除+對側卵巢腫瘤剝除術6例、雙側卵巢腫瘤剝除術1例。開腹組27例，其中單側卵巢腫瘤剝除術3例、單側附件切除17例、單側附件切除+對側卵巢腫瘤剝除術6例、雙側卵巢腫瘤剝除術1例。術中盡可能切除一切可見病灶，同時行盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃、大網膜切除術、腹膜多處活檢、腹水細胞學檢查。若腫瘤病理類型為粘液性，需同時探查胃腸道，并行闌尾切除；單側患者行對側卵巢活檢。腹腔鏡組手術剝離后的組織均予標本袋取出。術后對“Ⅲ期及以上、瘤體破裂、殘留病灶”患者輔以順鉑為基礎化療。

三、觀察指標

觀察術中情況，如腹腔種植灶、瘤體破裂等，記錄出血量、手術時間；術后觀察患者恢復情況。出院后以門診復查及電話隨訪方式繼續觀察，復查內容包括婦科檢查、陰道彩超、CA125，跟蹤隨訪了解患者月經、生育、復發情況。術后兩年內，每3個月復查一次，術后3～5年每6個月一次，隨訪時間18～60個月(23.2±16.8)，若患者隨訪失聯、死亡、隨訪期滿視為隨訪結束。

四、統計學分析

結果

一、一般情況比較

本研究中患者共52例，術前月經不規律5例(9.6%)；未孕12例(23.1%)、已孕未產26例(50%)、已產14例(26.9%)；CA125>35 U/ml者20例(38.5%)；單側患者38例(73.1%)、雙側14例(26.9%)。按FIGO2000標準進行手術-病理分期，Ⅰ期38例(73.1%)、>Ⅰ期14例(26.9%)；存在腹腔非浸潤性種植6例(11.5%)，伴淋巴轉移9例(17.3%)。病理類型有漿液性交界性卵巢腫瘤34例(65.4%)、粘液性交界性卵巢腫瘤17例(32.7%)、子宮內膜樣交界性卵巢腫瘤1例(1.9%)。術后聯合化療21例(40.4%)。開腹組27例，平均年齡(27.4±5.0)歲；腹腔鏡組25例，平均年齡(27.1±4.1)歲，兩組年齡無統計學差異(P>0.05)。將兩組患者的術前CA125、月經及生育情況、手術方式、組織學類型、FIGO分期、腹腔種植情況、淋巴結轉移情況、化療情況進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

二、月經及生育情況比較

本研究雖然有52名患者納入研究，但有生育要求的患者僅46名，總共26人妊娠(總妊娠率56.5%)，均為自然妊娠，腹腔鏡組妊娠率高于開腹組(70.8%vs. 40.9%)，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者手術后月經情況進行比較，腹腔鏡組月經情況好于開腹組，但差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

三、復發情況比較

隨訪時間18～60個月，總共有5名患者復發，總復發率為9.6%，腹腔鏡組復發率為8.0%，開腹組復發率為11.1%，兩組間的復發率差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。隨訪期內未發現患者死亡。

表1　患者一般情況比較[(x-±s)，n(%)]

表2　保留生育功能手術術后患者生育情況比較[(x-±s)，n(%)]

注：與開腹組比較，*P<0.05

表3　保留生育功能手術術后復發的情況比較

注：復發病例中a為開腹組，b為腹腔鏡組；手術方式中1為單側腫瘤剝除術，2為單側附件切除術，3為單側附件+對側腫瘤剝除術，4為雙側腫瘤剝除術；保守性手術即再次行保留生育功能手術；根治性手術即不保留子宮及雙側卵巢的腫瘤細胞減滅術。

四、術中情況及術后患者恢復情況比較

腹腔鏡組手術中出血量、手術時間比開腹組少，兩組差異有統計學意義(P<0.05)；手術后腹腔鏡組胃腸道功能恢復快、合并感染少、住院時間短，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。但在手術中瘤體大小、破裂情況及手術后傷口愈合不良情況的比較中，兩種差異均無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4　患者術中情況及術后恢復情況比較[(x-±s)，n(%)]

注：與開腹組比較，*P<0.05

討論

交界性卵巢腫瘤保留生育功能手術保留了子宮及至少一側卵巢，雖然復發風險較根治性手術高，但對總體生存率的影響不大[1-3]。Alvarez等[4]報道保守性手術后復發率12%～58%，根治術僅5%，早期患者10年生存率90%，ⅠA期患者甚至高達98%～100%，晚期患者10年生存率60%～70%。術后腫瘤多在剩余卵巢組織處交界性復發，甚至可再次行保留生育功能手術[1，3，5]。

本研究中總妊娠率56.5%，腹腔鏡組妊娠率明顯高于開腹組。文獻報道保留生育功能手術后妊娠率最低38%，最高可達100%[6]。妊娠率的高低與實際需要生育的人員有關。Vasconcelos等[7]報道的在不考慮患者病理類型及期別時妊娠率為55.7%。我院妊娠率接近于文獻報道水平。交界性卵巢腫瘤腹腔鏡手術相比于開腹手術最大的優點是減少了盆腔粘連，更好的保留生育力[1，3，4]。因此越來越多的婦科腫瘤專家們推薦在腹腔鏡下行保留生育功能手術。

但是，傳統觀念認為腹腔鏡手術增加瘤體破裂的幾率，預后不利。隨著腹腔鏡技術的發展及手術者手術經驗的豐富，手術造成的瘤體破裂降低了，標本袋的使用進一步降低瘤體剝離后的破裂及病灶殘留，開腹手術本身亦無法避免瘤體破裂。本研究中腹腔鏡組瘤體破裂率12%，開腹組11.1%，開腹組沒有顯著降低術中瘤體破裂。術中若發現腫瘤破裂，大量生理鹽水沖洗可減少病灶播散[4，8]。目前專家們多認為腹腔鏡手術與開腹手術對疾病治療效果一樣[3，9-11]，因此腹腔鏡下行保留生育功能手術是安全可行的。

本研究中術后總復發率9.6%，腹腔鏡組8.0%，開腹組復發率11.1%，兩組之間無統計學差異，接近于國內報道的復發率10%～15%[8，11]。影響交界性卵巢腫瘤預后的因素包括年齡、FIGO分期、術前CA125水平、是否存在卵巢外浸潤性種植、是否存在微乳頭、術后是否有殘留病灶[4，12-13]。復發率與具體手術方式也有關系。單側病變患者行附件切除后復發率低于僅行腫瘤剝除術者，生育力無明顯下降[1，8，14]。雙側患者行一側附件切除+對側腫瘤剝除與行雙側腫瘤剝除的安全性相似，但后者能保留更多的卵巢組織對卵巢功能的保留及術后懷孕有利[3，4，7]。隨著醫學的發展，保留生育功能手術已不僅僅限于早期患者，中、晚期患者中也越來越多[15-18]，但是復發率的高低與是否行腹腔鏡手術無關，與保留生育功能手術本身有關。

本研究同時發現，腹腔鏡組手術中出血量及手術時間均比開腹組少，術后胃腸道功能恢復時間及住院天數均短于開腹組。開腹組術后感染的情況多于腹腔鏡組，手術后疤痕明顯，更有甚者傷口護理效果差，愈合不良。腹腔鏡手術對于卵巢良性腫瘤具有創傷小，術后康復快，腹部不顯疤痕以及并發癥少等優點[10]。這些優點在交界性卵巢腫瘤患者中同樣得到體現。兩組術后月經情況的差異無統計學意義，雖然有報道腹腔鏡手術能更好地保留卵巢功能，但患者的卵巢功能情況還需通過性激素水平來進一步評估。

交界性卵巢腫瘤患者行保留生育功能手術后多可自然妊娠[12，18-19]，但術后不孕率仍有10%～35%[1，4]。不孕的原因復雜，除了手術影響外，術前也可能存在不孕因素，比如排卵障礙、輸卵管或精子因素。年齡亦是影響妊娠的因素。據Frega等[12]報道，交界性卵巢腫瘤患者年齡<35歲，術后妊娠率42%，年齡35～40歲，術后妊娠率22%，年齡>40歲，妊娠率幾乎為0。

本研究隨訪發現，某些術后未孕的患者考慮輔助生殖技術幫助懷孕。關于輔助生殖藥物對交界性卵巢腫瘤患者是否安全的觀念近年來在慢慢改變。之前認為其會增加患者的致癌率[3]。目前國外多認為交界性卵巢腫瘤患者使用IVF藥物是安全的[20]。關于輔助生殖技術對疾病的影響國內研究不多。張少娣隨訪了7例交界性腫瘤患者，使用輔助生殖技術沒有造成腫瘤復發增高[21]。作者認為，輔助生殖技術對交界性卵巢腫瘤的影響仍需進一步研究，如果術后不孕患者對生育期望高，可嘗試輔助生殖技術，但需密切隨訪觀察。

總之，與傳統開腹手術相比，交界性卵巢腫瘤患者在腹腔鏡下行保留生育功能手術是安全可行的，它不僅不會增加疾病復發的危險，還能更好的保留患者的生育力，術后并發癥少，預后好。

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[編輯：侯麗]

Clinical analysis of fertility-sparing surgery for borderline ovarian tumors

YANGJing1，XUYing1，XINGHui2*

1.ReproductiveMedicineCenter，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430000 2.DepartmentofObstetricsandGynecology，XiangyangCentralHospital，Xiangyang441021

【Abstract】

Objective： To retrospectively analyze the outcome of fertility-sparing surgery for borderline ovarian tumors，and compare ovarian function and disease prognosis between laparoscopy and laparotomy.

Methods： The data of 52 patients with borderline ovarian tumor treated in our hospital from January 1 2008 to December 31 2013 were collected and divided into two groups according to surgical approach. There were 25 patients in laparoscopic surgical group and 27 patients in laparotomy group. The menstruation and fertility status before and after surgery，as well as postoperative recurrence were compared between the two groups.

Results： Total postoperative pregnancy rate was 56.5%. The laparoscopic postoperative pregnancy rate was significantly higher than laparotomy group (70.8%vs. 40.9%，P<0.05). Total recurrence rate was 9.6%，and the difference between two group was not significant (P>0.05). However，the laparoscopic group had less intraoperative hemorrhage [(342.0±60.9) mlvs. (422.0±69.8) ml，P<0.05]，shorter operation time [(222.0±11.9) minvs. (245.0±12.8) min，P<0.05]，more rapid recovery of gastrointestinal function [(26.3±7.5) hoursvs. (41.6±6.4) hours，P<0.05]，less infection (8.0%vs. 29.6%，P<0.05)，shorter length of hospital stay [(7.2±0.5) daysvs. (7.9±1.0) days，P<0.05].

Conclusions： In the fertility-sparing surgery for borderline ovarian tumors，laparoscopic surgery and traditional laparotomy surgery have similar efficacy and safety. However，the laparoscopic surgery has less intraoperative hemorrhage and postoperative complications，shorter hospitalization time and quicker recovery. It is more important that the fertility of borderline ovarian cancer patients can be better preserved by laparoscopic surgery.

Key words：Borderline ovarian tumor；Fertility-sparing surgery；Laparoscopic surgery；Fertility

【作者簡介】楊菁，女，湖北武漢人，博士，教授，生殖醫學專業.(*通訊作者)

【基金項目】2013湖北省衛計委面上項目(JX6B105)；2015湖北省衛計委重點項目(WJ2015MA024)

【收稿日期】2015-10-29；【修回日期】2015-12-09

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.009