綜合康復(fù)管理對臂叢神經(jīng)損傷功能恢復(fù)影響

臂叢神經(jīng)損傷是常見的周圍神經(jīng)損傷，分娩、車禍、手術(shù)等是主要病因。臂叢神經(jīng)損傷治療難度較大，顯微外科修復(fù)技術(shù)、使用神經(jīng)營養(yǎng)性藥物、運動療效、神經(jīng)肌電刺激等均為常用的治療技術(shù)，但是神經(jīng)生長緩慢，因長時間嘗試支配神經(jīng)營養(yǎng)支持，骨骼肌易出現(xiàn)萎縮，反過來又影響神經(jīng)損傷治療。臂叢神經(jīng)損傷亟待規(guī)范化，以提高治療獲益。本次研究試評價規(guī)范化臂叢神經(jīng)損傷康復(fù)治療應(yīng)用效果。

1資料及方法

1.1一般資料

隨機對照研究，篩選2013年1月～2015年2月，醫(yī)院手外科收治的臂叢神經(jīng)損傷患者作為實驗對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為臂叢神經(jīng)損傷；②未合并其它嚴(yán)重的功能障礙性疾病；③一般狀況尚可；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有治療禁忌癥，如心臟起搏器、嚴(yán)重的慢性疾病，嚴(yán)重器質(zhì)性、系統(tǒng)性疾??；②依從性差，無法獲得隨訪。篩選患者40例，其中男22例、女18例，年齡范圍5～55歲、平均（28.4±3.2）歲。致傷原因：車禍傷21例、砸傷8例、切割傷8例、墜落傷4例。診斷為全臂叢神經(jīng)損傷21例，上干神經(jīng)損傷6例，束支神經(jīng)損傷13例。采用隨機數(shù)字表達(dá)法分組，對照組、觀察組各入組20例，兩組對象年齡、性別、嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

對照組：常規(guī)方法治療，進行神經(jīng)松粘連術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)治療。術(shù)后，三角巾懸吊固定患肢3-4周，鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)進行康復(fù)訓(xùn)練，以屈肘功能訓(xùn)練為主，部分采用經(jīng)胸腔鏡取膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位治療患者，還進行肺功能訓(xùn)練，口服營養(yǎng)藥物，甲鈷胺、維生素B6、維生素B1共12個月。

觀察組：規(guī)范化臂叢神經(jīng)損傷治療。（1）規(guī)范臂叢神經(jīng)功能狀態(tài)評估：①指導(dǎo)治療與療效評估：采用電生理檢查評估、運動功能量表、MRC肌力分級標(biāo)準(zhǔn)，綜合評估臂叢經(jīng)功能情況，缺一不可，雙人聯(lián)合診斷；②術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1周、術(shù)后3、6、9、12個月，評估1次神經(jīng)功能。（2）規(guī)范管理：①康復(fù)訓(xùn)練落實，術(shù)前會診，康復(fù)醫(yī)師、護士、醫(yī)師共同宣教，詳細(xì)闡述術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的必要性，制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，將1名家庭成員設(shè)立為監(jiān)督員，指導(dǎo)填寫健康訓(xùn)練落實表，嚴(yán)格完成既定的康復(fù)訓(xùn)練計劃，每次進行神經(jīng)功能評定，都重新制定康復(fù)計劃；②規(guī)范用藥，藥師參與臨床用藥，詳細(xì)檢查，了解甲鈷胺、維生素B6、維生素B1適應(yīng)證與禁忌癥，制定個體化用藥策略，在保證用藥安全的前提下，確保足夠劑量的藥物，藥師進行宣教，建立用藥手冊，要求患者自我記錄用藥情況，包括劑量、時間、是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，要求患者若有不適立即請求醫(yī)療支持。

1.3觀察指標(biāo)

治療前、6個月，神經(jīng)功能優(yōu)良率、肩部功能、屈肘功能優(yōu)良率、手指主動活動度（TAM）優(yōu)良率。神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度（Motor conduction velocity，MCV）、感覺傳導(dǎo)速度（Sensory conduction velocity，SCV）。

1.4 療效判斷

（1）神經(jīng)功能評價：關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋基本正常，肌力≥M4視為優(yōu)秀；關(guān)節(jié)屈曲輕度受限，肌力≥M3，基本不影響正常生活、工作，視為良。（2）肩部功能評價：肩外展>90°，肌力≥M4，肩外旋>30°，優(yōu)；肩外展60°～90°，肌力≥M3，肩外旋10°～30°，良。（3）肘關(guān)節(jié)：肘屈曲>90°，肌力≥M4，伸直0°，肌力≥M4，前臂旋轉(zhuǎn)正常，肩外旋>30°，優(yōu)；肩外展60°～90°，肌力≥M3，肩外旋10°～30°，良。肘關(guān)節(jié)功能：屈曲>90°，肌力≥M4，伸直°，肌力≥M3，前臂旋轉(zhuǎn)正常，優(yōu)；屈曲60°～90°，肌力≥M3，伸直<-30°，肌力≥M3，前臂旋轉(zhuǎn)輕度受限，良。（4）手指活動度：手指各關(guān)節(jié)屈曲度之和-手指各關(guān)節(jié)伸直受限度之和，優(yōu)正常、良TAM>正常75%。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

使用Excel表記錄數(shù)據(jù)，SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行計算，采用（ ±s）反映計量資料，兩組間比較前，采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗是否符合正態(tài)分布，若符合則采用方差后LDS-t檢驗，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗，，多組間比較單因素方差分析（ANONA）采用n或%反映計數(shù)資料，兩組間比較采用X2檢驗或Fisher精確性檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

治療后6個月，觀察組與對照組神經(jīng)功能優(yōu)良率高于治療前，兩組肩部功能、屈肘功能優(yōu)良率、手指主動活動度（TAM）優(yōu)良率高于治療前，同時觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組MCV、SCV水平分別為（45.3±10.2）cm/s、（50.6±13.4）cm/s，對照組分別為（39.3±11.5）cm/s、（45.0±12.4）cm/s，高于治療前，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

周圍神經(jīng)功能損傷治療一直是臨床難題，完全恢復(fù)到正常水平難度大。治療方法主要包括手術(shù)、肌電刺激、用藥、針灸、中藥、康復(fù)訓(xùn)練、冷熱刺激等，其中手術(shù)、用藥是最常見的療法。當(dāng)前，困擾臂叢神經(jīng)損傷治療的主要問題是康復(fù)訓(xùn)練依從性差，其它綜合療法使用率低，用藥也存在不依從性情況、部分患者服藥較隨意，且隨意性強，因不良反應(yīng)停藥者不在少數(shù)。本次研究中，觀察組針對這些問題，制定落實了多項目措施。如監(jiān)督人措施可有效的加強對患者監(jiān)督管理，提供更多的支持。結(jié)果顯示，兩組肩部功能、屈肘功能優(yōu)良率、手指主動活動度（TAM）優(yōu)良率、MCV、SCV水平高于治療前，同時觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組療效更好，可有效增進神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善肘肩指功能，對于提升患者生活能力、勞動能力具有重要意義。

（作者單位：江西新余學(xué)院）