淺談2011年~2014年醫療文書質控存在問題及體會

【摘 要】醫療文書質量管理是醫院醫療質量管理的核心內容和永恒的主題，為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。醫院必須把質量放在首位，把質量管理不斷完善不斷改進的過程，納入醫院的各項工作。

【關鍵詞】醫療文書質量;存在問題

病歷質量管理是醫院質量管理的一個重要內容，如何加強病歷質量的管理，提高醫院管理與醫療質量是目前廣泛關注的問題，西藏縣級醫院均為一甲醫院，一甲醫院因為規模小，沒有專職病歷質控人員等多方面的原因，病歷的質量管理在西藏還沒有較規范的管理方法實施，隨著《醫療事故處理條例》《西藏自治區衛生廳病歷書寫規范與管理規定》《全國醫院工作制度和人員崗位職責》的頒布實施，在醫療事故爭議訴訟中實行“舉證責任倒置”原則，規定患者就醫行為與損害之間不必承擔醫療過錯的舉證責任，縣級醫護人員往往由于年齡的偏大、法律意識欠缺自我保護淡薄，綜合知識水平偏低，責任心不強，觀察病情不仔細，病情記錄不及時造成在書寫病歷記錄中存在的隱患，一旦發生糾紛。給舉證帶來不利，因此，必須做到醫療文書記錄規范化，證據化，保護好醫護雙方，為了提高書寫記錄質量，減少病歷缺陷引起的糾紛，現根據自己的工作實踐與所在的醫院病歷質量管理情況，將我貢嘎縣衛生服務中心自2011年1月至2014年12月的病歷質控存在的問題總結分析。

一、病歷書寫中存在的問題：（醫護在病歷中存在的問題）

（1）病歷中醫學術語不通順，字體潦草難辨。（2）患者治愈出院但是輔助檢查仍未完善。（3）病歷中主要診斷及醫囑涂改嚴重。（4）患者入院5天未確診。（5）入院確診后診斷與治療不相符（6）輔助檢查及治療不相符。（7）創傷性治療無交代及患者家屬簽字同意治療。（8）入院診斷與出院診斷不相符。（9）入院診斷主次不清。（10）新生兒出生時間及記錄時間不相符。（11）新生兒出生性別寫錯。（12）慢性病史病歷中現病史過于簡略。（13）病人轉科無轉科記錄。（14）護理體溫單涂改嚴重，體溫漏連線。（15）醫囑上無執行護士簽字。（16）體溫單上胸腹穿記錄時間寫錯。（17）體溫單上出院時間與記錄時間不符。（18）各種護理記錄上漏簽名頻繁。

二、處方質控中存在的問題

（1）藥物劑量漏寫。（1）實習生處方無帶教教師簽字。（3）藥物劑量自編。（4）醫師處方簽名縮寫。（5）藥物劑量縮寫不規范。（6）患者信息不完善。（7）處方涂改處方無醫師簽字。

三、運行病歷及交班本存在的問題

（1）未按時完成入院病歷及首次病程記錄。（2）患者入院24小時內缺主治醫師查房記錄。（3）運行的醫囑上無醫護簽字。（4）交班記錄未按時完成，交班記錄過于簡略，不夠具體。（5）醫囑上出現醫護相互代簽名。

四、門診治療單上存在的問題

（1）治療單上的藥物劑量醫師涂改但護士仍執行。（2）皮試藥物未標記。（3）護士執行后漏簽字。（4）醫師簡寫藥物名稱。

如果未經質控將上交的病歷進行上架歸檔，那么存在的以上問題將是我們醫護工作者所面臨的醫療糾紛及事故的根本原因。

體會：

經過近3年來對中心各種醫療質控后，在醫療技術、服務、效果等各方面有了明顯的提高及進步，本人體會到我們在今后的質控工作中：（1）重點抓好醫療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度會診制度危重患者搶救制度、分級管理制度，交接班制度，病歷書寫規范，查對制度，抗菌藥物分級管理制度，知情同意談話制度、治療知情同意記錄的規范性（包括主要病人72小時內知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、醫保患者自費（特殊）藥品和器械知情同意談話記錄等）。治療的合理性（特殊是）抗精神病藥劑抗生素的使用，更改，停用有無記錄和藥物不良反應有無報告和記錄、處方（包括精神麻醉處方的合格率），歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整等。為了提高醫療衛生質量，我中心于2011年1月成立了醫療質控小組，有科主任和護士長組成，首先由科室質控組預先在科室質控而后簽名上交我醫療質控小組辦，醫療質控小組把每月的1、2號定位質控匯總時間，醫療質控小組從原來的2人發展到目前的8人。（2）加強醫療質量關鍵環節的管理。經常檢查，層層把關，各科設立質控小組，定期控制，首先由記錄人員自查自評，其二，質控小組嚴格掌握審查標準，對缺陷提出反饋與績效獎金掛鉤，使其既有較高的專業理論水平又有熟練的臨床操作技能和扎實書寫病歷記錄的基本功。（3）加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規，加強全員培訓，醫務人員基礎理論基本知識，基本技能必須人人達標。縣級醫護人員往往由于年齡偏大，法律意識缺陷自我保護意識淡薄、綜合知識水平偏低、責任心不強、觀察病情不仔細、病情記錄不及時等造成在書寫病歷記錄中存在隱患，一旦發生糾紛，給舉證帶來不利，因此，必須做到醫療文書記錄規范化、證據化、保護好醫護雙方。（4）書寫標準與質控標準的完善、學習、領會，禁止漏記、涂改、錯記、刪除，記錄要及時可靠、準確。（病歷書寫規范）的再學習和再領會（病歷質量檢查評分表講解和學習）病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。（5）三級醫師查房紀律內容的規范性。

總之，從原來不質控病歷上交業務科到目前病歷質量把關歸檔上架，發生了質的變化，提高醫療文書質量，是一項長期而艱巨的任務，在醫院領導的重視下和各級醫護人員的群體防范意識增強下，要嚴控質量不斷提高書寫質量，從而防范醫療糾紛醫療事故于未然。我們要嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理，檢查評價監督。