工程監理職業責任保險的理賠程序研究

【摘 要】本文在簡單闡述保險理賠的含義、原則、要求的基礎上，詳細論述了保險理賠的程序。

【關鍵詞】工程監理職業責任；保險；理賠程序

一、保險理賠的含義

在保險經營中，保險理賠是保險補償職能的具體體現。保險理賠服務水平的高低體現了一家保險公司的服務理念以及市場觀念。

二、保險理賠的原則

保險公司在處理保險理賠一般應遵循的原則有：重合同、守信用；實事求是；主動、迅速、準確、合理的原則。

三、保險理賠的要求

保險人除了按照保險條款規定處理賠案外，有時在一些特殊場合下，對不應賠付的經濟損失，給予全部或部分賠付，即通融賠付。進行通融賠付時，保險公司掌握的要求有：有利于保險業務的穩定與發展；有利于維護保險公司的信譽和在市場中的競爭地位。

四、保險理賠的程序

針對工程監理職業責任保險的具體業務性質，從保險人的角度，探討理賠的程序設計。保險理賠的程序包括接受損失通知書、審核保險責任、進行損失調查、協助被保險人處理保險事故、賠償給付保險金、殘值處理及代位求償等步驟。

（l）接受損失通知書

在與工程監理職業責任保險事故或可能的保險事故發生后，被保險人應將事故的時間、地點、原因及其他有關情況，以最快的方式通知保險人，并提出索賠請求。

保險人接受損失通知書意味著保險人受理案件，保險人會作初步的審單工作，安排現場查勘等事項，然后將受理案件登記編號，正式立案。

（2）審核保險責任

審核保險責任是理賠工作的重點，關系到賠案是否能得到保障。結合工程監理職業責任保險賠案的特點，其審核的內容可包括以下幾個方面：

①保險單是否有效力。投保人應履行的義務，是否都己履行。例如，保費是否己交納；被保險人有沒有違反如實告知義務，致使保險單失效。

②損失是否由所承保的風險所引起。被保險人在履行監理合同時，是否有疏忽或過失，且違反了監理義務導致了損失發生。損失是否發生在保單所載明的承保區域。工程監理職業責任保險的承保區域一般為中華人民共和國境內，除港澳臺地區。損失是否發生在保險單的有效期內。工程監理職業責任保險的保險單上均載明了保險有效的起始與終止時間，損失必須發生在保險有效期內。

處理工程監理職業責任賠案，還需注意保單的追溯期，如果損失發生在追溯期內，且損失的索賠是在保單的保險期限內提出，那么該損失在保險單項下也能得到賠償。

③請求賠償的人是否具有索賠權。要求賠償的人一般應為保險單載明的被保險人。

④索賠是否有欺詐成分。保險索賠的欺詐往往較難察覺，得依靠理賠人員的經驗與技術素質。一般可考察單證的真實與否，投保時期是否先于保險事故發生的日期等情況，作一判斷。審核保險責任，不僅基于被保險人提供的資料，而且必須建立在保險人自身的損失調查的基礎上。

（3）損失調查

在初步審核保險責任后，一般會派人到出險現場進行實際勘察，了解事故情況，以便分析損失原因，確定損失程度。分析損失原因。確定損失原因是調查需要進行的最重要的工作。保險人通過現場調查，可以了解到監理人違反了那些監理義務，監理人在執行監理合同的過程中，是否存在疏忽和過失，疏忽和過失與損失之間是否存在直接因果聯系。通過對這些情況的了解掌握，可以明確保險人的賠償范圍。確定損失程度。通過現場查勘，可以確定工程的實際損失情況，修復方案與費用。為之后的賠償金額計算取得客觀的資料。

（4）協助被保險人處理保險事故

保險人在責任保險事故的處理中，往往協助被保險人與索賠人溝通，以控制賠案的進程，保護被保險人的利益。在海外，有一種職業責任保險的保單，約定在發生保險事故后，保險人必須以被保險人的名義進行抗辯，并承擔由此產生的費用。國內工程監理職業責任保險的投保人一般不愿將事故產生的糾紛公開化，因此在目前的情況下，還不宜采取抗辯方式處理賠案。但保險人應在被保險人的要求下，參與保險事故的處理，以體現保險的服務社會的功能。

（5）估算賠償金額

損失的估計是處理保險索賠中最困難的步驟。保險人在被保險人提供的賠案資料的基礎上，結合損失調查的結果，對照保單的承保責任，包括保險限額，免賠額和除外責任，計算出保險項下的賠償金額。必要時，保險公司可以引進公估人參與賠案的處理，以使理賠工作得以順利完成。

（6）賠償與給付

根據保險法的規定，當工程監理職業責任保險的被保險人提供的各種必要的單證齊全，賠款金額經保險合同雙方確認后，保險公司將在十個工作日內一次賠償結案。

（7）殘值處理

工程監理職業責任保險的賠償責任之一，是賠償業主遭受的直接財產損失。因此當保險人對業主的直接財產損失賠償后，即取得了賠付財產的所有權，保險人對該財產擁有處置權。

（8）代位追償

當發生了工程監理職業責任保險責任范圍內的損失，且該損失應由除被保險人以外有關責任方負責的，被保險人應采取一切必要的措施向有關責任方索賠。在保險公司支付賠款后，被保險人應將向該責任方追償的一切權利轉讓給保險公司，由保險公司向責任方作追償。代位追償是保險法賦予保險公司的權利。

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