兩票制+營改增，動了誰的奶酪？

2016年4月6日，國務院常務會議在2016年深化醫藥衛生體制改革重點中明確要求綜合醫改試點省份（共計11個，包括江蘇、安徽、福建、青海、上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、寧夏）在全省范圍內推行“兩票制”，并鼓勵200個公立醫院綜合改革試點城市推行，兩票制被推到了聚光燈下。

緊接著，2016年5月1日，由國務院總理李克強于年初提出的營改增政策正式實施，營業稅改為增值稅全面鋪開。

如果說兩票制使得底價代理模式中的過票公司無容身之地，營改增的全面推出則將規范藥品推廣行為，倒逼具有終端市場覆蓋優勢的代理商逐步實現經營合規化。

兩票制實施從設想到可能

兩票制意味著藥品從出廠到醫療機構，只通過一家商業公司。流通渠道的精簡可總結為三大好處：一是有利于渠道合規管理，過去國內藥品流通的模式是多票制，通過壓縮中間環節，能夠規范商業行為，斬斷洗錢過票鏈條，過票公司的活路基本斷絕；二是有利于藥品質量控制，實現藥品流通環節信息的可追溯，保證藥品質量安全。三是藥品價格更加的透明化，通過建立藥品從出廠到醫療機構全流程的價格追溯和監控機制，藥品價格的透明化也將使得利潤流向清晰可見，從而使醫改更有的放矢。

兩票制的提出始于2007年《廣東省醫療機構藥品陽光采購方案（初稿）》，在重重阻力之下最終未走向公眾。其正式落地在2012年福建省基本藥物集中采購，實際操作中大型商業集團公司內部調撥，不計算票數。

兩票制從2007年在廣東的欲語還休，到2012年在福建的擲地有聲，再到2016年作為“三明醫改”成功經驗而列名醫改工作重點—這些年有哪些外圍的變化促成了醫藥衛生體制改革的前行？

首先，產業集中度的提高與經營規范化是兩票制得以推進的土壤。“十二五”期間，我國形成了一批網絡布局合理、管理規范且運營高效的全國性大型醫藥商業集團與區域性藥品流通企業。原有各地市場諸侯割據的局面得以初步破解，這是兩票制可能落地的先決條件。

其次，全國與區域范圍內信息與信用系統的廣泛建立、連接與共享也是推動藥品流通渠道進一步改革的制度基礎。2015年各省份（除西藏）均已建立藥品集中采購平臺，并與國家藥管平臺對接；部分省份在設計省級陽光采購平臺時引入了醫院訂單、發票與款項結算相互核對的功能（如上海與浙江）。

至2016年，經過全面優化后的金稅三期系統全面上線，實現“業務一體化、技術一體化、系統一體化”；與此同時，2016年稅務總局與CFDA簽訂《信用互動合作框架協議》，實現稅收管理領域和食品藥品監督管理領域的聯合激勵與懲戒，加大對違法失信企業的聯合打擊力度。

上述平臺或系統之間的連接與信息共享終將助力“商流、物流、信息流和資金流”的可視化與相互印證。執法難度的降低意味著違法成本的上升。長江后浪推前浪，能規范化的將規范化，不能規范化的將死在沙灘上。

變局將至

雖然至今為止上述醫改試點省份兩票制如何推進仍然在醞釀中，但可以預期其推開將帶來更大范圍內藥品流通行業的洗牌。“兩票制”將助力藥品流通渠道并購整合與規范化，“營改增”將帶來代理商營銷模式的規范化。

首當其沖的是底價代理模式下運作的藥品生產企業、藥品流通企業以及代理商。目前藥品生產企業在我國市場上的銷售模式主要有自建銷售團隊模式（多見于專利藥品與高質量仿制藥品）和底價代理模式（多見于無品牌無學術推廣賣點的仿制藥品）兩種。

藥品生產企業在自建銷售團隊模式下必然追求渠道的扁平化與可控性，但在底價代理模式下則實質上放棄了對終端市場與銷售渠道的管理，其業務形式體現為多票制。多級代理或商業公司過票環節使得底價包銷模式在一定程度上成為洗錢與商業賄賂的溫床，多環節運作使整個流通渠道既缺乏價格透明度也容易產生藥品質量問題。

2012年以來，兩票制在福建帶來了渠道扁平化，也見證了渠道自身的并購整合。過票行為縮減，商業公司分銷業務逐漸萎縮，缺乏上游資源與下游網絡的地方小經銷商逐步被具備資金實力和終端覆蓋能力的全國經銷商或區域經銷商并購。

全國或區域性商業公司將進一步通過聯盟實現低成本與高效率，而中小型地方經銷商將聚義或是尋求收編。

在營改增的法律規范下，代理商將從以往找票報銷到無票可找。一方面，營業稅體系與增值稅體系下發票管理主體不同，前者為地稅而后者為國稅；另一方面，虛開發票承擔的法律責任不同，前者為經濟責任后者為刑事責任，要錢還是要命從此成為一個問題。如此，傳統代理模式下的暗傭體系（代理商找票報銷）將向明傭體系轉化并逐步規范化。

與此同時，營改增也將激勵產業鏈不同環節間的分工合作。營改增的推出使得藥品生產企業過去在進行外包服務活動中產生的重復納稅情況得以消除，企業購買服務繳納的進項稅額（原營業稅納稅項目）可以從產品銷項稅額中抵扣。受此激勵生產企業可能進一步將業務外包，從而有利于外包服務提供方（如合同銷售組織CSO）的發展。

醉翁之意不在酒

“兩票制”與“營改增”作為2016藥品流通渠道大變局的重要推手，落點均在增值稅發票。那么，“兩票制+營改增”是在要求藥品流通企業財稅規范化嗎？是，但不僅僅是—財稅體系是經濟活動的數字化過程，也記錄了整個交易流程——對財稅合規的監控，本質上是對經營合規的要求。

看似是基于財稅體系改革與監控，實質卻落在了醫藥衛生體制改革上。原因何在？

“十二五”（2011～2015）期間藥品流通行業集中度提高，但百強企業市場占有率有待進一步提高。2015年是“十二五”規劃的收官之年。五年以來藥品流通行業見證了流通巨頭們的并購，地方“諸侯割據”的局面得以逐步化解。行業集中度提高為扁平化、可追蹤、高效率的現代流通模式發展奠定了基礎。期間，醫藥流通行業物流標準的提高（包括設備與管理軟件）與2013版GSP的出臺促使藥品流通企業加大在物流建設上的投入，也促成了全行業向規模化與集約化方向整合。

但是，從2015年百強企業的市場占有率來看，《十二五全國藥品流通行業規劃綱要》發展目標尚未達成。藥品批發百強企業中后50位的公司市場份額非常有限，這意味著推進管理規范、信譽度高的藥品流通企業跨區域發展仍將成為“十三五”規劃的方向。

因此，2016年的藥品流通渠道改革成為深化醫改的關鍵著力點。作為“十三五”規劃（2016～2020）的開局之年，2016年也是我國醫藥衛生體制改革深化的關鍵性一年。藥品流通渠道是連接藥品生產企業與醫療機構的中間環節，在多年的醫改歷程中既直面以藥養醫的體制困局與醫院回款緩慢造成的資金鏈壓力，又在市場競爭中面臨提升覆蓋能力、改進質量管理與提高運營效率的要求。

隨著流通渠道更有效率地連接藥品生產企業與醫療機構，亦將引導市場更有效率地形成與發現藥品價格—全國性或區域性藥品流通企業對下游醫療機構具備廣泛的配送網絡與覆蓋能力，對上游藥品生產企業具備更強的議價能力，規模化經營也有利于降低自身運營成本—從而更容易也能更有效率地在藥品生產廠商與醫療機構之間傳遞藥品議價收益。

因此，藥品流通渠道改革終將服務于藥品醫院集團采購（GPO）與帶量采購。2015年國家發改委《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》，明確了逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制。市場為主導意味著什么？市場交易是交易雙方獨立且平等地達成的交易，雙方之間不存在非公開特殊利益紐帶。市場為主導的藥品價格形成機制必然要求過去隱藏在藥品價格中以藥養醫的灰黑色部分透明化（回扣轉為明折明扣），而走向藥品價格透明化和可追溯的種種改革措施都終將助力交易規則的形成與市場價格的發現。

與此相對應的是備受爭議的“醫院二次議價”。自2015年起在政策層面不斷松動，實踐層面不斷推進。2015年國務院在《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》中，明確了在醫改試點城市以市為單位的二次議價的合法地位。而且，在此輪省級招標中，北京陽光采購設定規則由醫聯體或醫院直接采購，“醫院二次議價”將升級為“醫院一次議價”，2016年預計推出GPO。與此同時，部分省份在省級招標的基礎上引入了片區帶量采購機制，如江蘇、安徽、福建，2016年GPO在上海與深圳等地也正在推進中。

藥品政府定價取消后，醫療機構議價的升級與合法化本質是市場機制的形成與不斷演進。在先行推出醫保藥品支付標準的浙江與安徽，均明確藥品實際交易價格會成為第二年藥品支付標準的更新依據。醫療機構議價亦與人社部《關于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見（征求意見稿）》中提出的“建立以市場為主導的藥品價格形成機制，減少政府對藥品價格的直接干預”相呼應。

醫療機構議價的收益合法化終將助力公立醫院補償機制的建立。2012年零差率改革試點以來，全面調整醫療服務價格與加大政府投入在大部分改革地區并未如期同步進行，醫療機構無從建立新的收支平衡機制是藥品政府定價時代二次議價雖被國家衛計委屢次禁止卻屢禁不止的根本原因。二次議價具體體現形式多種多樣，包括托管藥房返利、藥品物流服務成本分攤、藥品質量保證金或配送保證金等。

藥品流通秩序的規范化將如何逐步化解“藥品價格虛高、商業賄賂盛行”這一體制之殤？我們拭目以待。但是，醫藥行業生態健康化的春天正在悄悄走近。