腹腔鏡與開腹膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床對照研究

[摘要] 目的 評估腹腔鏡膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石的有效性和安全性。方法 該研究隨機選取2012年1月—2015年12月該院收治的膽總管結(jié)石患者100例，根據(jù)手術(shù)方式分為兩組：腹腔鏡手術(shù)組（48例）和開腹手術(shù)組（52例），兩組患者均因膽道結(jié)石行膽道手術(shù)，比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、胃腸道通氣時間及住院費用，以及兩組患者術(shù)后膽漏發(fā)生率、術(shù)后鎮(zhèn)痛人數(shù)比例、傷口感染率。結(jié)果 腹腔鏡組開始下床活動時間、腸道通氣時間和住院時間分別為（46.9±3.3）h， （36.9±6.6）h和 （9.1±1.3）d，均明顯短于開腹組且術(shù)后膽漏發(fā)生率、術(shù)后鎮(zhèn)痛人數(shù)和術(shù)后感染發(fā)生率均明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽道手術(shù)具有手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)后容易恢復(fù)以及感染率低等優(yōu)點，值得臨床上進(jìn)行推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽道手術(shù)；膽總管結(jié)石

[中圖分類號] R61 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（a）-0078-03

[Abstract] Objective To estimate the efficacy and the safety of laparoscopic surgery in the treatment of common bile duct calculi.. Methods The study random selection a total of 100 cases of patients with choledocholithiasis in 2012 January 2015 December in our hospital， according to the operation mode， divided into two groups： laparoscopic surgery group （48 cases） and laparotomy group （52 cases）， two groups of patients were due to biliary calculi， biliary tract surgery， compared two groups of patients with operation time， hospitalization time， gastrointestinal ventilation time and hospitalization expenses， and two groups of patients with postoperative bile leakage， the incidence of postoperative analgesia percentage， wound infection rate. Results In the laparoscopic group to get out of bed activity time， intestinal ventilation time and hospital stay were （46.9 ± 3.3） h （36.9 ± 6.6） h and （9.1 ± 1.3） d， were significantly shorter in laparotomy group and postoperative bile leakage incidence， postoperative analgesia and the number of postoperative infection rate were significantly lower than that of the open group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Laparoscopic biliary tract surgery with shorter operative time， small operation wound， postoperative easy recovery and low rate of infection， it is worth clinical promotion.

[Key words] Laparoscopy；Open surgery；Common bile duct calculi

膽總管結(jié)石是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病。手術(shù)是臨床上常用的治療手段。由于腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，易恢復(fù)，病人痛苦少，目前腹腔鏡下切除膽囊是手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。除此之外，膽總管切開取石術(shù)也是膽道外科有效的微創(chuàng)方式之一[2]。現(xiàn)對該院自2012年1月—2015年12月收治的100例的有膽道手術(shù)史的患者手術(shù)資料進(jìn)行分析，手術(shù)方式包括開腹和腹腔鏡，評價其有效性和安全性，為今后的臨床治療提供新的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.2 臨床資料

該研究隨機選取膽總管結(jié)石患者100例，所有患者均有膽道結(jié)石病史，但無膽道手術(shù)史。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，開腹組48例，其中男27例，女21例，平均年齡（44.1±12.2）歲。膽總管直徑（11±1.7）mm，其中，低蛋白血癥4例（8.3%），膽紅素異常13例（27.1%）。腹腔鏡組52例，其中男27例，女25例，平均年齡（47.3±10.2）歲。膽總管直徑（13±1.2）mm，其中，低蛋白血癥5例（9.6%），膽紅素異常17例（32.7%）兩組患者在年齡、性別，病情方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

腹腔鏡組： 病人采用氣管插管全麻后，在臍上或下緣切口1 cm處運用Veress氣腹針穿刺，穿刺成功后持續(xù)進(jìn)入的CO2氣體建立人工氣腹，將腹腔鏡置于此處進(jìn)行探查，術(shù)中觀察腹腔有無粘連，對輕度粘連者，鈍性分離粘連粘膜以暴露肝十二指腸韌帶。仔細(xì)尋找并確認(rèn)膽總管后將膽總管前壁切開。膽總管切開處結(jié)石可用腹腔鏡下取石鉗直接取出，離切開處較遠(yuǎn)的結(jié)石，可用膽道鏡網(wǎng)籃取出，并注意徹底沖洗膽總管，部分較小的結(jié)石可以隨水流沖出，注意膽道鏡探查必須仔細(xì)，必要時加用術(shù)中膽道造影，確保肝總管通暢，無殘余結(jié)石。對于部分結(jié)石取凈且乳頭功能良好患者，可選擇一期縫合。開腹組：切開膽總管后行常規(guī)膽總管探查+膽道鏡探查+T管引流術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后行抗感染治療，對于膽管結(jié)石患者，術(shù)后需防止T管脫出，密切監(jiān)測膽汁量及顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，術(shù)后3個月后對膽道行經(jīng)T管造影術(shù)，如無結(jié)石或狹窄則可拔除T管。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、胃腸道通氣時間及住院費用；比較兩組患者術(shù)后膽漏發(fā)生率、術(shù)后鎮(zhèn)痛人數(shù)比例、傷口感染率。

1.6 隨訪

術(shù)后對患者進(jìn)行6個月的隨訪，通過門診復(fù)查了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，有無并發(fā)癥。

1.7 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料采用（x±s）表示，兩組之間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2所示，腹腔鏡組開始下床活動時間、腸道通氣時間和住院時間分別為（46.9±3.3）h， （36.9±6.6）h和 （9.1±1.3）d，均明顯短于開腹組（P<0.05）。如表3所示，腹腔鏡組術(shù)后膽漏發(fā)生率、術(shù)后鎮(zhèn)痛人數(shù)和術(shù)后感染發(fā)生率均明顯低于開腹組、差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者無1例術(shù)后出現(xiàn)膽道狹窄。該組所有患者均獲隨訪，術(shù)后恢復(fù)良好，并無膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的主要手段，主要有傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。中華醫(yī)學(xué)膽道外科組[3-4]認(rèn)為在腹腔鏡下行膽總管切開取石術(shù)可以用以治療肝外膽道結(jié)石，但醫(yī)源性膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生要求操作者對膽道及其周圍組織和器官解剖結(jié)構(gòu)比較熟悉，如果操作不當(dāng)便達(dá)不到預(yù)期的臨床效果。為了評價腹腔鏡膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石的有效性及安全性，該研究中將100例膽總管結(jié)石患者分為腹腔鏡組和開腹組，結(jié)果顯示，腹腔鏡組開始下床活動時間、腸道通氣時間和住院時間分別為（46.9±3.3）h， （36.9±6.6）h和 （9.1±1.3）d，均明顯短于開腹組。既往研究[6-7]也顯示腹腔鏡手術(shù)后患者開始下床活動時間、腸道通氣時間和住院時間均明顯短于開腹手術(shù)組，術(shù)后感染發(fā)生率低于開腹組，該研究與既往研究基本一致。說明腹腔鏡膽道手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)有明顯的優(yōu)勢。

腹腔鏡下治療膽總管結(jié)石，首先應(yīng)分離腹腔黏連，在膽總管充分暴露后，切開膽總管將切開處結(jié)石可用腹腔鏡取石鉗直接取出。由于腹腔鏡比人眼看到的范圍更大，能夠減少膽道損傷的機率。然而，開腹手術(shù)的操作復(fù)雜，分離腹腔組織黏連較困難，而且術(shù)后發(fā)生再次黏連的機率高，這可能是開腹手術(shù)時間長，患者恢復(fù)慢的主要原因。該研究顯示腹腔鏡組和開腹組膽道狹窄的發(fā)生率并無明顯的差異，分析其原因可能是對患者術(shù)前進(jìn)行了詳細(xì)的評估，包括詳細(xì)了解既往手術(shù)史情況，此次發(fā)病情況，采取多種影像學(xué)檢查以全面評估病情，這對腹腔鏡組選擇手術(shù)入路尤為重要。另外，當(dāng)發(fā)生膽道漏時，保持管道通暢，充分引流，即可治愈，而不需要再次手術(shù)。但是一旦發(fā)生膽道狹窄，其預(yù)后一般極差[8]，這主要是因為膽總管是纖維肌性管道，損傷后主要通過瘢痕愈合來修復(fù)，而瘢痕收縮時極易導(dǎo)致膽道再次狹窄。術(shù)后，我們對兩組患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果顯示，兩組患者均恢復(fù)良好，無患者出現(xiàn)膽道狹窄并發(fā)癥。

該研究尚有一些不足之處，如病例數(shù)目較少，為回顧性分析，今后研究中，我們將進(jìn)一步增加病例數(shù)，開展前瞻性研究。綜上所述，腹腔鏡在膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石安全有效，、手術(shù)時間短，易恢復(fù)，術(shù)后感染率低，并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床上進(jìn)行推廣。

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（收稿日期：2016-08-07）