多環黏膜切除術治療早期食管癌及癌前病變的臨床分析

[摘要] 目的 探討多環黏膜切除術治療早期食管癌及癌前病變的臨床療效。 方法 該文方便選取了該院2011年1月—2013年12月間入院經過多環黏膜切除術治療的45例早期食管癌及癌前病變患者為研究對象，針對治療效果進行了分析及隨訪。 結果 45例患者全部成功進行病灶切除。鱗狀細胞上皮中度不典型增生4例，鱗狀細胞上皮重度不典型增生30例，原位癌6例，黏膜內癌5例。術后出血1例，占2.2%，經胃鏡下止血成功；術后出現食管狹窄2例，占4.4%，經胃鏡下擴張術后狹窄得到緩解；3例出現復發及殘留，復發殘留率6.7%。結論 多環粘膜切除術是治療早期食管癌及癌前病變簡單、有效的方法。

[關鍵詞] 多環粘膜切除術；早期食管癌；癌前病變

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（a）-0014-03

[Abstract] Objective The Clinical therapeutic efficacy of endoscopic multiband mucosectomy（MBM） for early esophageal cancer and precancerous lesions was evaluated after treatment. Methods Convenient selection from January 2011 to December 2013，45 patients were treated with MBM in the hospital. Observation was conducted on the therapeutic efficacy and the complication of MBM. Results Lesions were resected successfully for all the 45 cases.There are 4 moderate Dysplasia of squamous cell，30 Severe Dysplasia of squamous cell，6 Carcinoma in situ and 5 intra-mucosal carcinoma in all patients.1cases of hemorrhage （2.2%） occured after the operations， for which hemostasia was successfully achived by endoscopy. Esophageal stenosis existed in another 2 cases（4.4%），for which stenosis was relieved by endoscopic therapy.Remain and recurrence was present in 3 cases（6.7%）. Conclusion The treatment with MBM is easy and effective for early esophageal cancer and precancerous lesions.

[Key words] Multiband mucosectomy；Early esophageal cancer；Precancerous lesions

早期食管癌（Early esophageal cancer）是指癌變局限于粘膜層及粘膜下層，并無淋巴結轉移。早期食管癌一般無明顯癥狀，多在內鏡檢查時偶然發現，并且其術后5 年生存率可達到90% 以上[1]。近年來，消化內鏡技術的飛速發展已經大大提高了內鏡診斷和治療早期食管癌（Early esophageal cancer）及癌前病變（Precancerous lesions）的能力。其中，內鏡下多環粘膜切除術（multiband mucosectomy，MBM）治療早期食管癌和癌前病變的內鏡治療技術已被越來越多的內鏡醫生接受。該文對該院2011年10月—2013年12月收治的45例MBM早期食管癌和癌前病變進行回顧性研究，通過分析其切除率、并發癥和復發率評價MBM對早期食管癌和癌前病變的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該組病例總數45例，男31例，女14例，年齡42～78歲，平均57歲。經過胃鏡檢查，共發現46處病灶（ 1例2處病灶），病變部位：食管上段6例，食管中段26例，食管下段13例。內鏡下按1990年日本內鏡學會對早期食管癌侵犯深度標準，0-IIa型（輕微隆起型）13處，0-IIb型（表面平坦型）24處，0-IIc型（淺表凹陷型）8處。病變范圍（通過內鏡碘染色或NBI）：1.5 cm×2.2 cm～3.0 cm×5.0 cm。術前病理：6例鱗狀上皮中度異生；鱗狀上皮的32例嚴重發育不良、原位癌7例。所有患者術前與術前常規檢查，內鏡2%Lugol液染色病理檢查早期食管癌及癌前病變，超聲內鏡（Endoscopic Ultrasound，EUS）病灶浸潤深度和胸部CT檢查排除外浸潤和淋巴結轉移，正常的凝血時間。

1.2 方法

1.2.1 儀器及器械 電子胃鏡（H260，Olympus），COOK多環粘膜套扎器，熱活檢鉗（FD-1L-1，Olympus），高頻電刀 （ICC-200， ERBE） ，氬離子凝固器（APC-300，ERBE），止血鉗（HX-610-135，Olympus），1%～3%盧戈氏液（閩藥制字H 104402029）。

1.2.2 手術方法 患者采用全身靜脈麻醉后操作方法大致如下：①內鏡或內鏡窄帶成像技術（NBI窄帶成像染色，）確定病變的程度。②其次是沿病變邊緣5 mm標記病灶范圍氬。③應用多環粘膜套扎器逐一套取標記范圍粘膜，圈套器套牢套扎環基底部行高頻電凝電切術切除，直到全部切除病變粘膜。⑤術畢進行盧戈氏液噴灑染色檢查是否存在殘留病變，如果病變組織殘留或傷口出血，應用熱活檢鉗和氬離子凝固術（APC）治療。治療過程中的生命體征，如血壓，脈搏，心率，呼吸和血氧飽和度進行了監測。

1.2.3 標本固定及病理檢查方法 常規病理檢查方法處理標本后，按早癌全切方法對切除標本的組織病理學類型、分化程度、浸潤深度及邊切緣、底切緣有無殘留進行判定。

1.2.4 療效判定的標準 完全切除：一般認為切除標本的癌灶邊緣與切除斷端最短距離大于或等于2 mm，底切緣未見腫瘤浸潤。不完全切除：當切除標本邊切緣及底切緣有癌細胞殘留則提示病灶可能未完全切除。病灶殘留：發現并經病理證實為腫瘤組織者。病灶復發或再發：隨訪中于原切除病灶處或食管不同部位再次發現早期食管癌及癌前病變。

1.2.5 術后隨訪 分別于術后1、3、6個月及第1年、以后每年1次，共5年復查胃鏡，并行黏膜1%～3%盧戈氏液（閩藥制字H 104402029）染色及（或）活檢，記錄病灶愈合情況、盧戈氏液染色結果、有無殘留或復發，并記錄近期及遠期并發癥。

2 結果

2.1 切除病變情況和術后病理

一塊完整切除者9例；分塊切除者36例，其中分2塊切除11例，分3次切除17例，4～6塊者8例。切除大?。?.0 cm×1.2 cm～3.5 cm×7.5 cm。手術完成時間25～68 min，平均完成時間為36 min。術后病理：鱗狀細胞上皮中度不典型增生4例；鱗狀細胞上皮重度不典型增生30例，原位癌6例，鱗狀細胞上皮黏膜內癌5例。

2.2 術后及并發癥的處理

術后囑咐絕對臥床休息及禁食水2～3 d，如有明顯胸痛不適者予口服磷酸鋁凝膠；2～3 d后逐漸進食流質及少渣半流質食物。并發癥方面：術后出血1例，占2.2%，經胃鏡下止血成功；術后狹窄2例，占4.4%，病變均大于3/4周，切除范圍接近全周，經胃鏡下擴張術后進食困難得到緩解。

2.3 隨訪結果

在術后1、3、6個月和1年、之后1年1次，總共5年隨訪復查胃鏡檢查。超過2年的隨訪13例、1～2年26例，6例少于1年。平均隨訪時間為18個月。該組病例中完全切除42例（93.3%），1例在術后第1個月復查胃鏡發現病灶殘留，為分塊切除患者，病理示鱗狀細胞上皮重度不典型增生，再次行內鏡下治療，隨訪1年未見復發；2例術后1年復查電子胃鏡行內鏡下盧戈氏液染色陽性，亦為分塊切除患者，病理示鱗狀細胞上皮中-重度不典型增生，再次行內鏡下治療。部分隨訪病例最長時間已達3年未見復發。

3 討論

據調查，在世界每年新增的食管癌患者已經達到30萬，而中國占一半的比例，目前是食管癌發病率和病死率最高的國家，在中國以鱗狀細胞癌多見，因為它的非典型癥狀和普通白光內鏡表現，常常會導致誤診。應用內鏡窄帶成像術（NBI）等內鏡技術，大大提高了對早期食管癌及癌前病變的檢出率。由于食管早期毛細血管異常增生，NBI模式所示早期食道癌和高級別上皮內瘤病變是棕色的變化，與周圍正常粘膜線清晰，基本統一的顏色顯示。根據2012年日本食道協會ME-NBI內鏡分類標準，放大模式下觀察上皮乳頭內毛細血管袢（intrapapillary capillary loop，IPCL），可見血管擴張、迂曲延長，呈波浪形外觀變化，IPCL的形式和分類是識別癌癥和非癌組織、腫瘤浸潤深度診斷的重要方法[2-3]。提高食管癌的早期診斷率，提高食管癌高發區和高危人群的生存率和治愈率，提高食管癌的早期診斷率具有重要意義[5]。

該研究中：該組病例中完全切除42例（93.3%），3例出現復發及殘留，均為分塊切除患者，復發殘留率6.7%，其中1例在術后第1個月復查胃鏡發現病灶殘留，病理示鱗狀細胞上皮重度不典型增生，再次行內鏡下治療，隨訪1年未見復發；2例術后1年復查電子胃鏡行內鏡下盧戈氏液染色陽性，病理示鱗狀細胞上皮中-重度不典型增生，再次行內鏡下治療。部分隨訪病例最長時間已達3年未見復發。國內有研究認為，每個病人術前結合普通光線，NBI，盧戈氏液染色，CT詳細評估，內鏡超聲，術中完整切除病變，可以降低術后復發率[5]。術后并發癥方面，該組病人無穿孔病例；但術后出血1例，占2.2%，經胃鏡下止血成功；術后狹窄2例，占4.4%，病變均大于3/4周，切除范圍接近全周，經胃鏡下擴張術后進食困難得到緩解。對于反復進行擴張仍有狹窄者可考慮置入食管支架，暫時緩解吞咽困難癥狀，4～6個月后再行取出支架，往往可以達到擴張食管的目的。Alvarez等[6]是一個全面的前瞻性研究，243例手術均在1 060例中，發現肉骨粉是一種安全技術：無穿孔發生，僅有3%的患者出現早期出血，2%的患者出現遲發性出血。該組研究與其相比在并發癥方面并無明顯增加。

MBM與EPMR具有相同之處，所有病例分為次切除病變，但與單純內鏡套扎術相比，ESD技術更快、更便宜，術后出血、穿孔和感染等并發癥明顯減少，對于內鏡治療初學者來說相對容易掌握[7-9]。該研究平均手術時間為36 min，無穿孔病例，在安全與手術時間上，MBM具有其優勢。

MBM亦有不足之處與EPMR相似，針對面積比較大的病灶，需要分別切除圈套；如果沒有把病變組織完整的切除，會影響治療效果及病理結果的評價，導致病灶殘留或復發，該研究中有3例出現復發及殘留，復發殘留率達到6.7%，但均成功進行了二次內鏡治療。目前，針對早期食道癌和胃癌，ESD仍然是主流的內鏡治療方法，其優點是能去除較大的面積，浸潤深度較深的病灶，可以提供更準確的病理評估，術后復發率低[10-11]。然而，ESD需要一個更高的外科手術技術和更長的手術時間，穿孔并發癥相對較高，而MBM技術易于掌握，更容易讓內鏡醫生特別是年輕醫生所接受。在外科技術上，避免MBM術后局部復發引起的殘余病灶，每個圈套切除應該部分涵蓋上次圈套切除傷口邊緣，以達到“無縫隙、無殘留”切除，仔細觀察傷口后，檢查是否所有的痕跡都清理干凈，檢查是否有殘留病灶在盧戈氏噴液染色。如確有島狀上皮殘留，可應用熱活檢鉗進行切除或再次進行套切治療，有助于減少或杜絕病灶殘留。因此，提高內鏡醫生的操作技術，盡量做到MBM“無縫隙”切除，達到內鏡粘膜下剝離術的效果，對減少殘留率有很大的幫助；術后積極隨訪及復查胃鏡，進行必要的碘染色及NBI檢查，及時發現復發或殘留病灶，為二次內鏡治療提供依據。國內一些學者[12]認為使用多環黏膜切除術治療食管癌，療效顯著，可有效降低死亡率。食管癌的早期診斷和治療是非常重要的，內鏡粘膜切除術，可對病變檢出的準確位置，對食管癌的臨床治療提供了重要的依據。

綜上所述，MBM對于早期食管癌及癌前病變的治療是一種有效、經濟、安全的微創治療方法。

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（收稿日期：2016-08-10）