回顧性分析脾切除加賁門周圍血管離斷術后早期抗凝治療的效果

[摘要] 探討脾切除加賁門周圍血管離斷術后早期使用抗凝治療的效果及安全性。方法 回顧性分析2010年1月一2016年6月該院收治的53例肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除、賁門周圍血管離斷術的病例，根據術后是否早期抗凝治療分為對照組、觀察組（早期抗凝治療）兩組，統計并比較兩組患者術后PVT發生率、PLT、PT、APTT、腹腔引流液量的變化。觀察術后是否有出血等并發癥。結果 觀察組患者術后門靜脈血栓形成率顯著低于對照組（5.6% VS 29.4%，P<0.05），腹腔引流量明顯減少，且治療期間PLT、PT、APT差異無統計系意義，未發生消化道出血和創面出血。結論 脾切除加賁門周圍血管離斷術后早期抗凝治療安全、有效，可減少門靜脈血栓的發生。

[關鍵詞] 門脈高壓；脾切除；賁門周圍血管離斷術；門靜脈系統血栓；抗凝

[中圖分類號] R657.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（c）-0063-03

[Abstract] Objective To investigate the effect and security of the early use of anticoagulant drugs after splenectomy and esophagogastric devascularization. Methods The clinical data of 53 patients with portal hypertension receiving splenectomy and esophagogastric devascularization from January 2010 to June 2016 were analyzed retrospectively. The cases were divided into control group and observational group with early use of anticoagulant drugs. The rate of postoperative thrombosis， PLT， PT， APTT， volume of intraperitoneal drainage were compared among the two groups. Observe postoperative bleeding and other complications. Results After surgery， the control group， the incidence of portal vein thrombosis was 29.4%， the observational group， the incidence was 5.6%， and the difference has significant statistical significance （P < 0.05）. Experimental group has no bleeding and other complications related to the use of anticoagulant drugs. Conclusion Early postoperative application of anticoagulant drugs after splenectomy and esophagogastric devascularization was safe and effective， could reduce portal vein thrombosis after splenectomy.

[Key words] Portal hypertension； Splenectomy； Portal vein thrombosis； Esophagogastric devascularization； Anticoagulant

肝硬化門靜脈高壓癥首選的外科治療是脾臟切除聯合門奇靜脈聯合斷流術，在斷流術中以賁門周圍血管離斷術的療效較好。而門靜脈系統血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是脾切除斷流術后的常見并發癥，其發生率可高達到22.2%～37.5%[1]。處理不及時或不恰當，有增加肝功能損害、上消化道出血以及腸壞死風險，嚴重可致命[2]。因此積極預防門靜脈系統血栓形成有重要的臨床意義。該文回顧性分析鹽城市第二人民醫院2010年1月—2016年6月收治的53例肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除、賁門周圍血管離斷術的病例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組均為乙肝肝硬化門靜脈高壓癥患者，并發脾腫大功能亢進、食管靜脈曲張。術前彩超未發現門靜脈系統血栓。均為擇期手術，治療調理后術前Child-Pugh分級均為A級。其中對照組：男性9例，女性8例，平均年齡（57±15）歲。觀察組：男性22例，女性14例，平均年齡（53±12）歲。兩組患者一般資料數據差異無統計學意義。

1.2 手術方法

選用脾切除加賁門周圍血管離斷術，常規切除脾臟，離斷賁門周圍血管時，除了胃支、胃短、胃后血管，還應注意尋找高位食管支、異位高位食管支、左膈下靜脈，高位食管支來源于胃左靜脈凸起部，距離賁門右側3～4 cm，沿食管下段右后側向上行走，于賁門上3～4 cm處進入食管肌層，異位高位食管支起源于胃左靜脈主干或門靜脈左干，于賁門以上5 cm或更高處進入食管肌層。結扎上述靜脈支同時也結扎切斷伴行的同名動脈支。關腹前仔細探查無活動性出血、無明顯滲血創面。

2011年3月后改進手術方案，處理脾蒂時，阻斷脾動脈主干后仔細分出脾門血管的二級分支切斷結扎，避免鉗夾脾靜脈主干（有利于減少血管內膜損傷，以及腫大的脾臟中殘余血液的自體回輸，減少術后輸血）。離斷血管以及網膜時，均采用絲線結扎的處理，以減少術后滲血。

1.3 術后觀察與處理

術后當天不使用止血藥，常規應用質子泵抑酸劑，其中2010年1月—2011年3月共17例（對照組）采用術后血小板計數高于300×109/L時，開始每日口服拜阿司匹林（國藥準字J20080078）0.1 g，高于500×109/L時，加用低分子肝素鈣（國藥準字H20060191）5 000 U皮下注射7～10 d。2011年3月后36例（觀察組）改進治療方案為術后第1天即給予復方右旋糖酐（國藥準字H20060418）250 mL靜脈滴注，持續7～10 d，術后第2天口服拜阿司匹林0.1 g，持續約2個月。兩組術后第1、3、5、7天檢查血小板計數，第7天檢查凝血功能，觀察術后3 d內腹腔引流量，術后1個月左右復查彩超。觀察組術后約1周行彩超檢查，如有腸系膜上靜脈、門靜脈主干、門靜脈左右支、脾靜脈殘端中任何一支有血栓，均視為門靜脈系統血栓形成。病程中有持續不明原因高熱、嚴重上腹部疼痛、腹脹，應及時進行彩超檢查，以排除血栓形成。同時應仔細觀察有無嚴重牙齦出血、鼻衄、皮下瘀斑等出血傾向表現，如有則應適當減少抗凝藥物使用。對照組無術后1周彩超數據。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，并采用 t 檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有53例患者均成功施行脾切除、賁門周圍血管離斷術，無術中和術后死亡病例。對照組術后1個月隨訪中發現5例門靜脈主干血栓，無明顯臨床癥狀，治療后門靜脈部分再通。觀察組術后約1周發現1例門靜脈主干血栓形成，術后1月新增1例門靜脈主干血栓，且血栓直徑小于門靜脈管腔50%，局限未向腸系膜上靜脈延伸，經加強抗凝治療后，術后1周發現的血栓完全消失，術后1個月發現的血栓明顯縮小。術后治療過程中發現3例患者出現注射部位皮下瘀斑，未發生術后胃腸道、腹腔內出血。術后數據分析，兩組患者術后7 d血小板（PLT）計數、凝血酶原時間（PT）、部份活化凝血活酶時間（APTT）差異無統計學意義，觀察組術后引流量明顯減少，術后門靜脈系統血栓發生率明顯降低，差異有統計學意義，見表1、表2。

3 討論

門靜脈系統血栓是脾切除、賁門周圍血管離斷術后常見并發癥，在門靜脈主干尚能有血流通過或未影響到腸系膜上靜脈時，缺乏明顯或典型的臨床癥狀，臨床上較易忽視，血栓加重時可并發消化道出血、腸壞死、肝功能損害等，往往給治療帶來不良預后。

影響血栓形成的因素包括血管內膜損傷、血流狀態改變、血液凝固性增加。在脾切除斷流術式中，操作導致的血管內膜損傷，以及術后門靜脈壓力下降導致血流動力學改變，是無法避免的。只有改變術后血液凝固性才是預防術后門靜脈系統血栓形成的重要方法。目前對于術后PVT的預防主要有局部插管和全身性抗凝兩種方法[3-4]。前者是術中胃網膜右靜脈或脾靜脈插管，術后持續滴注抗凝藥物（低分子右旋糖酐、尿激酶等）。由于該法屬有創操作，且存在出血、感染等風險，故使用受到限制。后者是術后全身使用抗凝、祛聚藥物。包括靜脈滴注低分子右旋糖酐、尿激酶，皮下注射低分子肝素，口服華法林或者阿司匹林、潘生丁等。但是全身性抗凝治療的同時也會帶來術后創面及消化道出血的風險，因此，尋找合適、安全、有效的抗凝治療方法非常重要[5]。

術中先離斷脾動脈后離斷脾靜脈，可以達到自體回輸部分血液的效果，減少術后輸血帶來的相關風險。離斷門脈高壓患者的網膜、微小血管時，絲線結扎比電凝和超聲刀更有效，臨床可觀察到腹腔引流量明顯減少，筆者的治療經驗中可以減少100～300 mL/d，引流量的減少可以給臨床早期抗凝治療帶來信心，同時減少微小血管的反復出、凝血，可減少凝血因子的消耗、纖溶系統的激活以及使用凝血藥物帶來的出、凝血風險。

右旋糖酐40一方面具有擴容、提高膠體滲透壓、滲透性利尿等作用，可減少術后腹水的形成，另一方面還可以使已經聚集的紅細胞和血小板解聚，降低血液粘滯性，改善微循環，抑制血小板快速升高而導致的高凝狀態，防止血栓的形成[6]。阿司匹林可以選擇性的阻礙血栓素（TXA2）形成，起到抗血小板聚集的作用，能夠預防血栓的形成[7]。余智濤等[8]發現脾切除術后7～20 d是血栓形成的高峰期，采用PLT計數>500×109/L時給予抗凝治療的時間點與血栓形成時間重疊，導致預防血栓療效較差，同時發現術后早期抗凝，可以明顯降低脾切除術后PLT計數，尤其是術后15 d左右的峰值計數，這也是早期抗凝治療能減少血栓形成的一個有利因素。在研究中發現，兩組術后第7天的血小板計數以及凝血時間差異無統計學意義，亦無出血的臨床癥狀、體征，說明術后早期、聯合應用抗凝治療，并沒有帶來出血風險的增加，同時觀察到觀察組術后門靜脈系統血栓發生率僅為5.6%，明顯低于對照組29.4%的發生率，差異具有統計學意義。對照組的血栓發生率，與文獻報道的基本相符[1]，在鄭春雷[5]的研究中也發現，早期抗凝可以減少血栓形成，早期聯合抗凝則可以使術后血栓發生率進一步降低至2.38%。說明術后早期積極使用抗凝治療能有效預防血栓形成。

因此，脾切除加賁門周圍血管離斷術中妥善的外科處理，可以給術后早期使用抗凝治療帶來信心，回顧性分析結果提示早期抗凝安全有效，今后還需要進行前瞻性的大樣本隨機研究來證實此結果的可靠性。

[參考文獻]

[1] Berzigotti A，Seljo S，Arena U，et al.Elastography，spleen size，and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis[J]，Gastroenterology，2013，144（1）：102-111.

[2] Cheng Z1， Yu F， Tian J，et al. A comparative study of two anti-coagulation plans on the prevention of PVST after laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization[J]. J Thromb Thrombolysis，2015，40（3）：294-301.

[3] 單濤，牛秀峰，高林，等.經脾靜脈置管預防脾切除斷流術后早期門靜脈血栓[J].中國醫藥科學，2011，1（24）：25-26.

[4] 匡潔，楊衛平，陳皓，等.早期使用低分子肝素預防門靜脈高壓斷流術后門靜脈血栓形成[J]. 外科理論與實踐，2015，20（2）：131-134.

[5] 鄭春雷，趙永福，唐哲，等.早期聯合應用抗凝藥物預防脾切斷流術后門靜脈血栓的形成[J].世界華人消化雜志，2015， 23（1）：129-133.

[6] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2010：33.

[7] 汪建輝，楊麗，熊曉晴.阿司匹林腸溶片在門脈高壓癥術后早期應用的研究[J]. 江西醫藥，2014，49（9）：827-828.

[8] 余智濤，高鵬，李鵬勝，等.不同時間窗抗凝治療對脾切除后繼發性血小板升高的臨床研究[J]. 中國臨床藥理學雜志， 2015，31（16）：1575-1577.

（收稿日期：2016-08-28）