嬰幼兒肺炎支原體肺炎327例臨床分析

[摘要] 目的 探討嬰幼兒肺炎支原體肺炎（MPP）的臨床表現，提高診治水平。方法 回顧分析2014年1月—2016年6月期間住院治療的327例嬰幼兒MPP的臨床表現、肺外表現、影像學改變、外周血白細胞數及C-反應蛋白（CRP）、治療及預后。 結果 嬰幼兒MPP占小兒社區獲得性肺炎（CAP）的5.77%，1歲以上者多見，臨床表現以發熱、咳嗽為主，70.95%有喘息，53.52%有氣促，30.89%有濕啰音，59.94%有哮鳴音，11.31%伴有肺外表現，以神經及消化系統等單個肺外表現為主，外周血白細胞數（85.93%）及CRP（90.52%）呈正常或輕度增高，X線胸片多為單側右肺中下肺改變，并呈點狀或斑片狀浸潤影（31.19%）及間質性改變（49.85%），全部患者經間斷口服阿奇霉素3～4個療程后病情痊愈。 結論 嬰幼兒MPP臨床表現獨特，常伴有肺外表現，間斷口服阿奇霉素治療安全、效果滿意。

[關鍵詞] 肺炎支原體肺炎；嬰幼兒；臨床表現

[中圖分類號] R722 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（c）-0095-04

[Abstract] Objective To investigate the infants with Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） clinical manifestations， diagnosis and treatment to improve. Methods A retrospective analysis of January 2014 to June 2016 the clinical manifestations of 327 cases hospitalized infants during the MPP， extrapulmonary manifestations， imaging changes， WBC count and C- reactive protein （CRP）， treatment and prognosis. Results Infant MPP children accounted for community-acquired pneumonia （CAP） of 5.77%， 1 year old were more common clinical manifestations were fever， cough mainly， 70.95% had wheezing， shortness of breath 53.52%， 30.89% had auscultation ， 59.94% had wheezing， 11.31% with pulmonary manifestations， nerve and digestive single extrapulmonary manifestations mainly WBC （85.93%） and CRP （90.52%） were normal or slightly elevated， X-ray mostly unilateral right lung lower lung changes and spotty or patchy infiltrates （31.19%） and interstitial changes （49.85%）， all patients with intermittent oral azithromycin for 3 to 4 courses after the disease cured. Conclusion Unique infant MPP clinical manifestations， often accompanied by extrapulmonary manifestations， intermittent oral azithromycin safe， satisfactory results.

[Key words] Mycoplasma pneumonia；Infant；Clinical manifestations

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區獲得性肺炎（Community acquired pneumonia CAP）的重要病原之一，肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）在非流行年間約占小兒CAP的10%～20%，流行年份則高達30%以上。MP感染見于各個年齡組小兒，且其發病年齡有低齡化趨勢，尤其是學齡前期和學齡期兒童MPP發生率較高，但嬰幼兒MPP也占有一定的比例，應該引起重視[1]。為探討嬰幼兒MPP的臨床特點，對2014年1月—2016年6月期間在該院兒科住院治療的327例嬰幼兒MPP患者的病例資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月—2016年6月期間在該院兒科住院治療的CAP的患者5669例，確診為MPP的患者808例（14.25%），其中嬰幼兒MPP的患者327例（5.77%）。327例嬰幼兒MPP的患者中男168例（51.38%），女159例（48.62%）；1～6個月19例，6個月～1歲50例，1～2歲146例，2～3歲112例；MPP的診斷：①具有肺炎的癥狀、體征及影像學表現；②采用顆粒凝集法（PA）測定血清MP-IgM抗體滴度，MP-IgM抗體滴度≥1：160。

1.2 輔助檢查

全部患兒均進行血、尿、糞3大常規、C-反應蛋白（CRP）、血生化全套、血清MP-IgM抗體滴度、痰細菌培養及X線胸片等檢查；選擇性進行肌鈣蛋白、肌紅蛋白、心肌酶譜、心電圖、心臟彩超、B超、胸部CT、顱腦CT、腦電圖、腦脊液常規+生化+培養、呼吸道九聯譜等檢查。

1.3 方法

對一般資料、臨床癥狀及體征、血常規、CRP、血清MP-IgM抗體滴度、影像學表現、其他病原學、治療及預后等進行回顧性分析。

2 結果

2.1 臨床表現

274例有發熱（83.79%），其中低熱47例，中度發熱124例，高熱85例，超高熱18例；所有病例均有咳嗽（100%），其中呈陣發性痙攣性咳嗽46例（16.79%），232例有喘息（70.95%），175例有氣促（53.52%）；101例有濕啰音（30.89%），196例有哮鳴音（59.94%），30例有濕啰音+哮鳴音（9.17%）。

2.2 肺外表現

327例嬰幼兒MPP中有37例伴有肺外表現（11.31%），其中伴有1個肺外表現26例（7.95%），伴有2個肺外表現7例（2.14%），伴有3個肺外表現4例（1.22%）。

2.2.1 單個肺外表現 26例（7.95%），①神經系統8例，表現為頭痛、嘔吐、驚厥、嗜睡、精神萎靡；顱腦CT均正常；腦電圖正常2例，異常6例，其中2例為全導中高波幅慢波，4 例為彌漫性θ波；腦脊液檢查：正常3例，異常5例，其中細胞數為（50～200）×106/L，分類以單個核細胞為主，蛋白稍升高，糖及氯化物正常。②消化系統7例，主要表現腹痛、嘔吐2 例，肝大伴肝功能損害5 例，其中血清谷丙轉氮酶100～200 IU/L 3 例，血清谷丙轉氮酶>200 IU/L 2例。③心血管系統4例，表現為乏力、面色蒼白、出冷汗；EKG示正常1例、竇性心動過速1例、竇性心動過緩1例、部分導聯ST段及T波改變1例；心肌酶譜：乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶及同工酶增高，肌鈣蛋白、肌紅蛋白正常。④皮膚改變3例，表現為急性蕁麻疹2例，紫癜1例。⑤血液系統2例，表現為溶血性貧血1例，血小板減少1例。⑥泌尿系統1例，表現為肉眼血尿，無浮腫、尿少，腎功能正常，泌尿系超聲檢查正常。⑦肌肉關節損害1例，表現為右髖關節疼痛伴活動受限，抗“O”及類風濕因子陰性。

2.2.2 多系統損害 11例（3.36%），其中同時存在心血管系統與神經系統損害2例，神經系統與消化系統損害2例，泌尿系統與皮膚損害1例，消化系統與心血管系統損害2例，泌尿系統與皮膚及肌肉關節損害1例，心血管系統與神經系統及消化系統損害3例。

2.3 外周血白細胞數及C-反應蛋白（CRP）

外周血白細胞數正常150例（45.87%），白細胞數輕度增高（9.6～14.9）×109/L 131例（40.06%），白細胞數明顯增高（15.0～30.0）×109/L 33例（10.09%），外周血白細胞數減少（<4.0×109/L）13例（3.98%）；CRP正常163例（49.85%），CRP輕度增高（10～40 mg/L）133例（40.67%），CRP明顯增高（>40 mg/L）31例（9.48%）。

2.4 影像學表現

X線胸片表現為雙肺病變101例（30.89%），單肺病變226例（63.11%）[右肺（171例），左肺（55例）]， 226例單肺病變中表現為右中下肺病變149例（45.57%）；X線胸片表現為類似小葉性肺炎的點狀或斑片狀浸潤影102例（31.19%），類似病毒性肺炎的間質性改變163例（49.85%），類似細菌性肺炎的節段性或大葉性實質浸潤影33例（10.09%），單純的肺門淋巴結腫大9例（2.75%），混合性病變20例（6.12%）；伴胸腔積液12例（3.67%），伴肺不張9例（2.75%）。

2.5 混合感染

全部病例均做痰細菌培養，其中培養出肺炎鏈球菌19例、金黃色葡萄球菌7例、流感嗜血桿菌5例、肺炎克雷伯菌2例。79例做呼吸道九聯譜檢查，其中呼吸道合胞病毒3例，腺病毒4例，副流感病毒2例。

2.6 治療及預后

全部病例均使用阿奇霉素干混懸劑（希舒美，國藥準字H10960112）10 mg/（kg·d），口服，1次/d，連服3 d停4 d為1個療程，連用3～4個療程，并輔于對癥及支持等綜合治療。混合細菌感染聯用青霉素或頭孢類抗生素，混合病毒感染聯用利巴韋林或更昔洛韋。51例出現持續高熱、肺部明顯浸潤影或伴肺內外損害使用短程的甲基潑尼松龍，2 mg/（kg·d），療程3～5 d。伴有肺外表現的病例給予相應對癥治療。262例（80.12%）病例口服阿奇霉素1個療程后臨床癥狀、體征改善出院，出院后繼續口服阿奇霉素2～3個療程鞏固治療；65例（19.88%）病例口服阿奇霉素1～2個療程后臨床癥狀、體征改善出院，出院后繼續口服阿奇霉素1～2個療程鞏固治療；323例（98.78%）病例經間斷口服阿奇霉素3～4個療程后病情痊愈，4例病情基本痊愈但遺留有慢性咳嗽2例及哮喘2例。

3 討論

嬰幼兒MPP的臨床表現可不典型，多伴有喘鳴和呼吸困難，病情多較重，可發生多系統損害。肺部體征少，可有呼吸音減低，病程后期可出現濕性啰音，肺部體征與癥狀以及影像學表現不一致，為支原體肺炎的特征[2]。該組資料顯示嬰幼兒MPP具有以下的臨床特點。

3.1 嬰幼兒MPP占小兒CAP的比例增加并呈低齡化趨勢

5669例的CAP患者中確診為MPP的患者808例（14.25%），其中嬰幼兒MPP的患者327例（5.77%），1～6月19例，6個月～1歲50例，1～2歲146例，2～3歲112例，<6個月發病較少，多數為1～3歲發病，嬰幼兒MPP占同期住院小兒CAP的5.77%，亦占同期住院小兒MPP相當高的比例40.47%（327/808），且明顯高于魯靖等[3]報道該組嬰幼兒占（MPP）的24.6%，約占病人總數1/4，可能與嬰幼兒呼吸道解剖生理免疫特點、MP-IgM抗體滴度檢測的臨床廣泛應用及嬰幼兒CAP住院率比較高有關，嬰幼兒MPP占小兒CAP的比例增加并呈低齡化趨勢應該引起臨床重視。

3.2 嬰幼兒MPP的臨床癥狀重、肺部體征少

327例嬰幼兒MPP中有274例發熱（83.79%），其中中度發熱及高熱共209例（63.91%），多數伴發熱并以中度發熱及高熱為主；全部病例均有咳嗽，其中呈陣發性痙攣性咳嗽46例（16.79%），232例有喘息（70.95%），175例有氣促（53.52%）；101例有濕啰音（30.89%），196例有哮鳴音（59.94%），多數伴有明顯的喘息、氣促而肺部濕啰音少，表現為臨床癥狀重、肺部體征少，呈現肺部體征與癥狀表現不一致，為嬰幼兒MPP的特征之一。

3.3 外周血白細胞數及CRP正常或輕度增高

大多數幼兒MPP的病例外周血白細胞數（85.93%）及CRP（90.52%）呈正常或輕度增高，若外周血白細胞數明顯增高（>15.0×109/L）或CRP明顯增高（>40 mg/L）時，提示重癥嬰幼兒MPP或混合細菌感染可能。

3.4 X線胸片影像學多表現為單側右肺中下肺改變

327例嬰幼兒MPP的X線胸片多數表現為單肺病變266例（63.11%），其中右中下肺病變149例（45.57%）；并呈點狀或斑片狀浸潤影102例（31.19%）及間質性改變163例（49.85%）為主（總共81.04%）。嬰幼兒MPP的早期肺部體征往往不明顯，臨床上懷疑或診斷嬰幼兒MPP時，應及時行胸部X線檢查，表現為明顯的肺部受累，呈現肺部體征與影像表現不一致，也為嬰幼兒MPP的特征之一。

3.5 11.31%的病例出現肺外表現

國內外學者普遍認為，MP感染肺外臟器受累的機制與免疫損害有關，MP作為抗原與機體心、肺、腦、肝、腎、平滑肌等存在共同抗原，MP感染后刺激機體產生自身抗體形成免疫復合物沉積在肺組織或全身血管基底膜并激發補體，不僅造成肺組織本身而且還可以導致肺外其他靶器損傷，出現相應肺外系統受累表現，常見的肺外并發癥有神經、心血管、消化、血液、皮膚等系統損害[4]。327例嬰幼兒MPP中有37例（11.31%）伴有肺外表現，多數表現為單個肺外表現26例（7.95%），并以神經系統及消化系統損害為主，伴有2個肺外表現7例（2.14%），但明顯低于張瑩等[5]報道的95%病例伴有肺外表現，其中52%伴有2種肺外表現，可能是該組病例病情較輕而北京兒童醫院報道的病例病情較重有關，有待進一步研究探討。

3.6 抗MP治療首選口服阿奇霉素間斷給藥安全有效

該文采用阿奇霉素干混懸劑（希舒美）10 mg/（kg·d），口服，1次/d，連服3 d，停4 d為1個療程，連用3～4個療程的間斷給藥法是基于：MP是介于細菌與病毒之間的能獨立生活的最小微生物，沒有細胞壁，這一特點決定了其對作用于細胞壁的β內酰胺類藥物不敏感，而抑制蛋白合成類的抗生素對其有效。大環內酯類抗菌藥物與MP核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質結合，阻斷轉肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制MP蛋白質的合成[6]。阿奇霉素是第2代大環內酯類抗菌藥物。口服吸收快、組織分布廣、血漿蛋白結合率低，細胞內游離濃度較同期血藥濃度高10～100倍，t1/2長達35～48 h，為大環內酯類中最長者，僅需給藥1次/d[7]，且阿奇霉素有明顯的抗菌后效應作用，采用連續口服3 d，停4 d為1個療程的間斷給藥；由于MP與宿主細胞有共同抗原成分，可能會被誤認為是自身成分而允許寄生，逃避了宿主的免疫監視，不易被吞噬細胞攝取，從而得以長時間寄居[8]，連用3～4個療程，有效抑制MP的生長與復發。327例嬰幼兒MPP的患者經間斷口服阿奇霉素3～4個療程后有323例（98.78%）病例病情痊愈，4例病情基本痊愈但遺留有慢性咳嗽2例及哮喘2例，與李志華等[9]報道的予50 g/L葡萄糖注射液稀釋阿奇霉素10 mg/（kg·d），靜注，1次/d，連續5 d，后改用阿奇霉素干混懸劑10 mg/（kg·d），口服，連續3 d，停服3 d，再用3 d，結果顯效率（75.0%）及總有效率（95.7%）相比療效相仿，且全部采用口服更方便、安全，依從性及耐受性更高。抗MP治療首選口服阿奇霉素間斷給藥安全有效，這與江載芳等[10]倡導的支原體肺炎目前臨床上以阿奇霉素為首選藥物，劑量5～10 mg/（kg·d），1次/d，口服或靜脈注射均可以，根據病情確定療程，可改善臨床癥狀，減少肺部陰影，可縮短病程相符合。

總之，嬰幼兒MPP臨床表現獨特，常伴有肺外表現，間斷口服阿奇霉素治療嬰幼兒MPP安全可靠、效果滿意，嬰幼兒MPP占小兒CAP的比例增加并呈低齡化趨勢應該引起臨床重視。

[參考文獻]

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[2] 江載芳. 實用小兒呼吸病學[M].北京：人民衛生出版社，2010：241.

[3] 魯靖，殷菊，胡英惠，等.嬰幼兒與年長兒肺炎支原體肺炎的臨床特征及診治分析[J].山西醫科大學學報，2014，45（7）：621.

[4] 楊莉，李海浪.肺炎支原體肺炎患兒免疫發病機制及臨床分析[J].實用兒科臨床雜志，2003，18（12）：975-976.

[5] 張瑩，趙順英. 嬰幼兒肺炎支原體肺炎79例臨床分析[J].臨床兒科雜志，2011，29（8）：721.

[6] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會.兒童肺炎支原體診治專家共識（2015年版）[J].中華實用兒科臨床雜志，2015， 30（17）：1304-1308.

[7] 楊寶峰.藥理學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：398.

[8] 江載芳. 實用小兒呼吸病學[M].北京：人民衛生出版社，2010：241.

[9] 李志華，陽玉明. 阿奇霉素序貫治療小兒肺炎支原體肺炎及對血清C-CSF和CRP的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（16） ：2353.

[10] 江載芳，申昆玲，沈穎. 諸福棠實用兒科學 [M].8版.北京：人民衛生出版社，2014： 1282.

（收稿日期：2016-08-22）