兒科門(mén)診為何爆滿(mǎn)？

3月14日，深圳龍崗區(qū)平湖人民醫(yī)院發(fā)生一起“醫(yī)鬧”案件，主治醫(yī)生被迫下跪給死亡患兒燒紙錢(qián)。兒科醫(yī)生再次站在了輿論的風(fēng)口浪尖。

多年來(lái)，兒科相關(guān)科室一直處于爆滿(mǎn)狀態(tài)，二胎政策的全面放開(kāi)，更是加重了兒科“醫(yī)生荒”的持續(xù)蔓延。然而，當(dāng)家長(zhǎng)們?cè)卺t(yī)院的走廊中，懷抱經(jīng)受病痛折磨的心肝寶貝，盯著經(jīng)久不動(dòng)的排號(hào)屏幕，滿(mǎn)腔怒氣無(wú)法釋放時(shí)，他們并不清楚，自己的對(duì)手并不是醫(yī)生，而是一場(chǎng)死死拖住兒科的“慢性病”。

“千兒半醫(yī)”的濟(jì)南現(xiàn)場(chǎng)

工作日的上午，記者走進(jìn)山東省立醫(yī)院東院兒科急診區(qū)。上班時(shí)間剛過(guò)，偌大的等候區(qū)已經(jīng)滿(mǎn)是焦急等待的家長(zhǎng)。“現(xiàn)在掛出了20多個(gè)號(hào)，半個(gè)小時(shí)之后就得排到50多號(hào)了。”分診臺(tái)的護(hù)士告訴記者：“一個(gè)醫(yī)生每天看100多個(gè)號(hào)很正常。”

說(shuō)話(huà)間，一對(duì)年輕父母抱著一個(gè)三四歲的男孩匆匆奔了過(guò)來(lái)。聽(tīng)聞要等二三十個(gè)號(hào)，孩子母親略帶哭腔的懇求：“能不能先給我們看啊？從昨晚到現(xiàn)在孩子一直發(fā)燒40多度。”情急之下，護(hù)士把他們一家人引領(lǐng)到急診室，“先給孩子降溫，之后你們還是要排隊(duì)再做詳細(xì)診治。”值班醫(yī)生處理完這樁特殊病例后，對(duì)記者坦言也很無(wú)奈：“門(mén)外一大堆人眼巴巴等著，小朋友哭成一片，家長(zhǎng)眼睛都紅了，那眼神能殺人。”

多年來(lái)，兒科相關(guān)科室一直處于爆滿(mǎn)狀態(tài)，兒科“醫(yī)生荒”持續(xù)蔓延在醫(yī)療界早已是舊聞。近日，微信朋友圈流傳著《各大城市醫(yī)院兒科紛紛癱瘓！中國(guó)醫(yī)療體系崩潰從兒科開(kāi)始？》的消息，再次引起很多醫(yī)務(wù)人員和家長(zhǎng)的關(guān)注。

實(shí)際上，近期也確實(shí)接連發(fā)生了多起這樣的事件。年初，南京一家三級(jí)醫(yī)院唯一的兒科醫(yī)生病了，兒科被迫停診。緊接著，由于兒科醫(yī)生嚴(yán)重短缺，廣州一家三甲醫(yī)院被迫暫停收治急診普通病號(hào)，只能收危重癥患兒。

“說(shuō)多了都是淚啊。”濟(jì)南市婦幼保健院的兒科醫(yī)生告訴記者，遇上流行性感冒、手足口病等兒科病高發(fā)期，基本沒(méi)有時(shí)間輪休，一天100多個(gè)病人看下來(lái)頭暈眼花、血壓躥高，“別看我是醫(yī)生，自己的孩子病了也只能扔給老人護(hù)理！”

據(jù)齊魯醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)、兒童心內(nèi)科教授楊杰介紹，“去年兒科門(mén)診量370萬(wàn)人次，占全院門(mén)診的10%。與之對(duì)應(yīng)的，目前醫(yī)院共有兒科醫(yī)生68名，只占全院1250名醫(yī)生的5%左右。”

齊魯醫(yī)院只是一個(gè)縮影。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)現(xiàn)有兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師約11萬(wàn)人，占全體執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的3.9%。每千名0-14歲兒童兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為0.53人。這一數(shù)據(jù)被輿論形象地稱(chēng)為“千兒半醫(yī)”現(xiàn)象。

啞科“醫(yī)鬧”與“天使”難當(dāng)

2016年的第一天，濟(jì)南某三甲醫(yī)院的兒科醫(yī)生陳蕓（化名）向院領(lǐng)導(dǎo)遞交了辭職信。“我在兒科工作了5年，壓力實(shí)在太大。現(xiàn)在的孩子稍微有點(diǎn)不舒服就看醫(yī)生，稍微出點(diǎn)差錯(cuò)就會(huì)產(chǎn)生矛盾。”

曾經(jīng)的那次被患者家屬“圍堵”的經(jīng)歷，至今仍是夢(mèng)魘。他說(shuō)，當(dāng)時(shí)一個(gè)孩子得了傳染病，病情發(fā)展很快，兒科主任上陣搶救。遺憾的是，兩三天后，孩子還是去世了。家長(zhǎng)認(rèn)為主治醫(yī)生有責(zé)任，導(dǎo)致孩子死亡，硬生生把那位主任扣了起來(lái)。從那時(shí)起，陳蕓就想“換一個(gè)輕松、風(fēng)險(xiǎn)小一些的職業(yè)，最起碼人身安全和人格尊嚴(yán)能夠保障。”

類(lèi)似的“醫(yī)鬧”事件也曾在齊魯醫(yī)院發(fā)生過(guò)。“幾年前，有一位同事被扣在樓上小黑屋里整整一天，后來(lái)無(wú)奈辭職了。”還有最近發(fā)生的醫(yī)生被迫給死亡患兒下跪燒紙錢(qián)事件，也讓楊杰再次震驚，“你見(jiàn)過(guò)這么可憐的白衣天使嗎？”

“孩子往往無(wú)法準(zhǔn)確描述自己的病情，兒科醫(yī)生因此俗稱(chēng)‘啞科’，遇到病情復(fù)雜時(shí)，對(duì)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)全面性要求很高。”楊杰表示：“100%的診斷正確率基本不存在，即使世界上最好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)誤診率也在20%以上，我們對(duì)醫(yī)生、對(duì)醫(yī)學(xué)的期望值過(guò)高了。”

工作壓力大、誤診率高之外，兒科“天使”難當(dāng)還有另外的原因，那就是收入低。

通常來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)主要包括政府撥款、醫(yī)院所提供的服務(wù)價(jià)格以及藥品收入三部分。在政府投入不足、服務(wù)價(jià)格相對(duì)低廉的情況下，藥品收入成為醫(yī)院收入的主要來(lái)源，也就是通常人們所說(shuō)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。然而，兒童醫(yī)院、兒科診室在這方面卻存在著天然劣勢(shì)。

“兒科的用藥量按公斤體重來(lái)計(jì)算。一個(gè)小朋友用一支先鋒六號(hào)可以打3天，上、下午各注射一次，但如果是成人，一次就可以打6支。”辭職后成為醫(yī)藥代表的陳蕓說(shuō)。醫(yī)院都是按收入減去成本，算科室的營(yíng)利，然后再按一定比例給醫(yī)生發(fā)獎(jiǎng)金。兒科永遠(yuǎn)落后于任何成人科室。“同等資歷比，我們比拍X光照片的收入都要低。”

《2015年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，從2010年起，新醫(yī)改5年來(lái)，兒科醫(yī)生的總數(shù)從10.5萬(wàn)下降到10萬(wàn)以下。兒科陷入了一個(gè)“兒科醫(yī)生少—就醫(yī)體驗(yàn)差—醫(yī)患糾紛多—醫(yī)生更不愿意留在兒科”的惡性循環(huán)。

兒科病了，還是社會(huì)病了？

記者了解到，1999年，教育部對(duì)《普通高等學(xué)校本科專(zhuān)業(yè)目錄》調(diào)整，正式取消了兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)。這讓兒科“降格”為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中的一門(mén)課程。此后，兒科變得更加弱勢(shì)，甚至國(guó)家自然科學(xué)基金都取消了兒科目錄。相應(yīng)地，學(xué)兒科的人少了，兒科醫(yī)生也越來(lái)越稀缺。

1988年畢業(yè)于山東醫(yī)科大學(xué)的楊杰恰被分配到兒童醫(yī)院。作為一名不受人“待見(jiàn)”的兒科醫(yī)生，他表示，在教育部正式取消之前，兒科就已經(jīng)是“供需嚴(yán)重不對(duì)等”，“沒(méi)人讀，專(zhuān)業(yè)開(kāi)著也是浪費(fèi)。”當(dāng)時(shí)，業(yè)內(nèi)甚至流傳著“金眼科，銀外科，千萬(wàn)別干小兒科”的說(shuō)法。

盡管如此，從醫(yī)28年的他卻從來(lái)沒(méi)有后悔當(dāng)年的決定，“每次看到患兒從重癥監(jiān)護(hù)室出來(lái)并逐步康復(fù)，都會(huì)覺(jué)得心里特別陽(yáng)光。”近來(lái)的一系列舉措更是讓即將退休的楊杰仿佛看到了兒科的春天。

2015年7月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)出了《關(guān)于醫(yī)師資格考試短線(xiàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)加試專(zhuān)業(yè)內(nèi)容有關(guān)事項(xiàng)的通知》，自2015年起，在醫(yī)師資格考試中，對(duì)兒科和院前急救崗位從業(yè)人員，開(kāi)展加試相關(guān)專(zhuān)業(yè)內(nèi)容的加分考試。

2016年2月25日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委宣布，為應(yīng)對(duì)兒科醫(yī)療資源緊缺，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)等8所高校將開(kāi)設(shè)兒科學(xué)本科專(zhuān)業(yè)，計(jì)劃于今年開(kāi)始招生。這意味著我國(guó)恢復(fù)兒科學(xué)本科專(zhuān)業(yè)，到2020年，每省將至少有一所高校開(kāi)設(shè)兒科學(xué)本科專(zhuān)業(yè)。此外，加快培養(yǎng)全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生”也被寫(xiě)入今年政府工作報(bào)告。

“培養(yǎng)一位合格的兒科醫(yī)師至少需要8年（5年本科加3年住院醫(yī)師培訓(xùn)），從進(jìn)入醫(yī)院到能夠獨(dú)當(dāng)一面又要將近10年的歷練，所以說(shuō)，目前全國(guó)性的兒科醫(yī)生的短缺可能還會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。”陳蕓告訴記者。那么，在已經(jīng)全面放開(kāi)二孩政策的大背景下，如何解決供需之間的巨大落差？

陳蕓認(rèn)為復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體的模式可以借鑒。據(jù)了解，復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體在全國(guó)率先提出了人才“柔性流動(dòng)”的培養(yǎng)策略。各成員單位可以根據(jù)專(zhuān)科需要，挑選1～2個(gè)兒童專(zhuān)科，由兒科醫(yī)院選派專(zhuān)家定期開(kāi)設(shè)專(zhuān)病專(zhuān)科，對(duì)于兒科醫(yī)生制定專(zhuān)科培養(yǎng)方案，安排兒科醫(yī)生到復(fù)旦兒科醫(yī)院輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。此外，“提供豐厚的薪酬待遇和良好的醫(yī)療條件鼓勵(lì)兒科醫(yī)生下到基層醫(yī)院，在公共財(cái)政對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生的投入中提高兒科建設(shè)的投入比例，這些也不失為當(dāng)前階段簡(jiǎn)單奏效的辦法之一。”

在楊杰看來(lái)，科學(xué)有序的分級(jí)診療制度是合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要途徑。據(jù)了解，英國(guó)是實(shí)踐分級(jí)診療制度最早、最嚴(yán)格的西方國(guó)家之一。英國(guó)90%的人在初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)體系中診斷和治療，不用轉(zhuǎn)診到二級(jí)機(jī)構(gòu)。另有不到10%的服務(wù)轉(zhuǎn)到醫(yī)院系統(tǒng)。“除非真正的急診，否則即使是英國(guó)女王，也得由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診方可到上級(jí)醫(yī)院就診。”

談及兒科乃至整個(gè)醫(yī)療體制改革，楊杰說(shuō)他很推崇中國(guó)工程院院士鐘南山的建議：“分級(jí)診療、藥價(jià)改革等，都是醫(yī)改的下游問(wèn)題，而恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性定位，則是醫(yī)改的上游問(wèn)題。要將醫(yī)改貫徹到底，首先就要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。”