幽門螺桿菌陽性對缺血性腦卒中患者阿司匹林依從性的影響研究

溫 淼，楊 波，閆 婧，呂 棟，魏 娜，楊中華

100050 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科

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·論著·

幽門螺桿菌陽性對缺血性腦卒中患者阿司匹林依從性的影響研究

溫 淼，楊 波，閆 婧，呂 棟，魏 娜，楊中華

100050 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科

【摘要】目的探討幽門螺桿菌(Hp)陽性對缺血性腦卒中患者阿司匹林依從性的影響。方法選取2013年5月—2014年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診且口服阿司匹林的缺血性腦卒中患者200例，以其中按要求完成隨訪的188例為研究對象。根據(jù)(14)C-尿素呼氣試驗(yàn)((14)C-UBT)結(jié)果，將其分為Hp陽性組(n=62)和Hp陰性組(n=126)，兩組均規(guī)律口服阿司匹林1年。結(jié)果Hp陽性組和Hp陰性組患者性別、平均年齡、文化程度、家庭月收入、醫(yī)保類型及合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組阿司匹林6個(gè)月依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而阿司匹林1年依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Logistic回歸分析顯示，Hp感染情況對阿司匹林6個(gè)月依從性的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR(95%CI)=2.125(1.206，3.745)，P=0.003〕，但對阿司匹林1年依從性的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR(95%CI)=1.124(0.846，1.493)，P=0.123〕。結(jié)論Hp感染情況是缺血性腦卒中患者短期阿司匹林依從性的影響因素，Hp陽性患者的依從性較低。在缺血性腦卒中患者服用阿司匹林前，常規(guī)篩查Hp并進(jìn)行正規(guī)根除Hp治療，可提高其阿司匹林依從性。

【關(guān)鍵詞】幽門螺桿菌；卒中；阿司匹林；服藥依從性

溫淼，楊波，閆婧，等.幽門螺桿菌陽性對缺血性腦卒中患者阿司匹林依從性的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(11)：1246-1249.[www.chinagp.net]

Wen M,Yang B,Yan J,et al.Influence of Helicobacter pylori-positive on aspirin compliance among patients with cerebral ischemic stroke[J].Chinese General Practice，2016，19(11)：1246-1249.

隨著人口老齡化和經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展以及生活方式的改變，我國的缺血性腦卒中發(fā)病率逐年升高[1]。多國指南推薦將阿司匹林作為缺血性腦卒中患者的抗血小板治療藥物，同時(shí)控制危險(xiǎn)因素進(jìn)行二級預(yù)防[2-3]，但我國居民的阿司匹林依從性較差[3]。采用阿司匹林對缺血性腦卒中患者進(jìn)行治療，可以降低患者的復(fù)發(fā)率和病死率，但容易產(chǎn)生胃腸道不良反應(yīng)[4]，主要表現(xiàn)為胃腸道損傷。幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染是胃炎、胃潰瘍及消化道出血等胃腸道疾病的主要危險(xiǎn)因素[5]，部分Hp陽性患者雖無臨床癥狀，但卻存在胃腸道疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究對188例口服阿司匹林的缺血性腦卒中患者進(jìn)行前瞻性病例對照研究，以探討缺血性腦卒中患者阿司匹林依從性的影響因素，重點(diǎn)探討Hp陽性對其的影響。

1對象與方法

1.1研究對象選取2013年5月—2014年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診且口服阿司匹林的缺血性腦卒中患者200例，以其中按要求完成隨訪的188例為研究對象。缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南(2010)》[1]，納入患者均經(jīng)顱腦CT或MRI確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程<1個(gè)月；(2)吞咽功能正常，可正常服用阿司匹林；(3)意識清醒，計(jì)算力、定向力及理解力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有消化道潰瘍、胃癌、胃黏膜損傷、食管胃底靜脈曲張、肝腎功能損傷、心力衰竭者；(2)服用激素類及其他非甾體類抗炎藥物者。

1.2研究方法根據(jù)14C-尿素呼氣試驗(yàn)(14C-UBT)結(jié)果，將患者分為Hp陽性組(n=62)和Hp陰性組(n=126)。兩組均口服阿司匹林(德國拜耳有限公司生產(chǎn)，100 mg/片，生產(chǎn)批號：BJI4739)，早餐前0.5 h服用，1片/次，1次/d，隨訪1年。

1.2.1一般資料收集采用問詢的方法，在患者到門診就診時(shí)收集其一般資料，包括性別、年齡、文化程度、家庭月收入、醫(yī)保類型及合并癥等。

1.2.214C-UBT囑患者檢測前4周停用根除Hp抗生素、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)及鉍劑，在上午空腹或禁食3 h后口服尿素(14C)膠囊1粒，靜坐15 min，然后在3～5 min向集氣卡呼氣，將集氣卡放入HUBT-20A型Hp檢測儀中自動檢測。儀器和試劑盒均由深圳海得威公司生產(chǎn)，以測試值>100 dpm為Hp陽性。

1.2.3阿司匹林依從性評價(jià)采用藥片計(jì)數(shù)法對患者的阿司匹林依從性進(jìn)行評價(jià)，每月藥物依從性=患者月末實(shí)際服用藥片數(shù)/月初醫(yī)囑藥片數(shù)×100.0%。6個(gè)月依從性為隨訪1～6個(gè)月的藥物依從性平均數(shù)，1年依從性為隨訪1～12個(gè)月的藥物依從性平均數(shù)。以比值≥80.0%為高依從性；以比值<80.0%，或患者中途停用阿司匹林/更換其他抗血小板藥物為低依從性。

1.2.4隨訪方法囑患者或其家屬每月末到醫(yī)院進(jìn)行面對面隨訪1次，如不能完成隨訪，則由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行電話隨訪，并在下次隨訪時(shí)核對信息。隨訪時(shí)間為1年，隨訪內(nèi)容包括：患者阿司匹林服用片數(shù)、是否停藥、停藥原因、停藥時(shí)間、是否發(fā)生不良事件及疾病轉(zhuǎn)歸。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較兩組性別、平均年齡、文化程度、家庭月收入、醫(yī)保類型及合并癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組阿司匹林依從性比較兩組阿司匹林6個(gè)月依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組阿司匹林1年依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2　兩組阿司匹林依從性比較〔n(%)〕

2.3缺血性腦卒中患者阿司匹林依從性影響因素的Logistic回歸分析分別以阿司匹林6個(gè)月依從性和1年依從性為因變量，以Hp感染情況、性別、年齡、文化程度、家庭月收入、醫(yī)保類型及合并癥為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，Hp感染情況對阿司匹林6個(gè)月依從性的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但對阿司匹林1年依從性的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3缺血性腦卒中患者阿司匹林依從性影響因素的Logistic回歸分析

Table 3Logistic regression analysis on influencing factors for aspirin compliance of patients with cerebral ischemic stroke

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)6個(gè)月依從性 Hp感染情況0.7540.2893.9710.0032.125(1.206,3.745)1年依從性 Hp感染情況0.1170.1452.3800.1231.124(0.846,1.493)

3討論

缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率較高，中國國家卒中登記研究數(shù)據(jù)庫(the China national stroke registry，CNSR)數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性腦卒中患者的1年復(fù)發(fā)率為29.8%[7]。目前已有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，阿司匹林抗血小板治療可以降低患者的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率[1-2]，但如何提高患者的服藥依從性是廣大臨床工作者需要繼續(xù)探討的問題。本研究結(jié)果顯示，Hp感染情況是阿司匹林短期依從性的影響因素，Hp陽性患者的依從性較差。這可能與阿司匹林容易造成胃腸道損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道不適有關(guān)。

阿司匹林損傷胃黏膜的機(jī)制較為復(fù)雜，主要包括：(1)阿司匹林可抑制環(huán)氧合酶活性，減少胃十二指腸中前列腺素的合成，影響?zhàn)つぜ?xì)胞分泌黏蛋白和磷脂，從而削弱胃十二指腸黏膜的防御能力；(2)阿司匹林為脂溶性藥物，能夠直接穿過胃黏膜上皮細(xì)胞，導(dǎo)致黏膜損傷；(3)阿司匹林能夠減少血栓素A2的合成，抑制血栓形成，一旦胃十二指腸黏膜出血，則不能血栓止血，從而增加了消化道出血風(fēng)險(xiǎn)；(4)阿司匹林可刺激中性粒細(xì)胞在血管壁的黏附，并遷移出血管形成局部炎性病變，造成胃黏膜損傷。目前，阿司匹林損傷胃黏膜的機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是上述機(jī)制共同作用的結(jié)果[8-9]。Hp是一種寄生在人胃中的革蘭陰性桿菌，相關(guān)研究表明，Hp定植在胃黏膜后可釋放大量尿素酶、毒素、蛋白酶等損傷黏膜屏障的物質(zhì)，還能誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞浸潤和炎性因子釋放，導(dǎo)致炎性病變和免疫反應(yīng)損傷黏膜屏障[10]，因此二者均為消化道出血的危險(xiǎn)因素。有研究顯示，長期小劑量服用阿司匹林或氯吡格雷的消化性潰瘍患者，Hp陽性患者并發(fā)消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)高于Hp陰性患者[11]。周月濤等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)，Hp陽性可以增加冠心病患者服用阿司匹林的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，這些研究均支持Hp陽性和服用阿司匹林對胃十二指腸疾病有一定的協(xié)同作用[12]。

表1　兩組一般資料比較

注：Hp=幽門螺桿菌；a為t值

因此，對缺血性腦卒中患者來說，服用阿司匹林前進(jìn)行常規(guī)Hp篩查并進(jìn)行正規(guī)根除Hp治療，可能會增加患者的阿司匹林依從性。本研究采用14C-UBT進(jìn)行Hp檢測，是因?yàn)樵撛囼?yàn)可以檢測胃大彎和胃竇部的病變，從而反映全胃的Hp感染情況，克服了因細(xì)菌呈“灶性”分布而造成的假陰性情況。但該檢測方法也存在一定的局限性，因?yàn)楫a(chǎn)生的碳酸氫根需要在腸道中吸收，胃動力較強(qiáng)患者的峰值會提前，而胃動力較弱患者的峰值則會延后，幽門梗阻或胃輕癱患者可能會出現(xiàn)假陰性[13]，因此本研究可能存在一定的選擇偏倚。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，1年后隨訪時(shí)Hp陽性組患者的阿司匹林依從性雖仍低于Hp陰性組，但兩組差距較6個(gè)月時(shí)縮小，兩組阿司匹林1年依從性比較無差異。這可能與Hp陰性組的自費(fèi)比例較高有關(guān)。拜阿司匹林的價(jià)格并不昂貴，阿司匹林和他汀類藥物同時(shí)服用的情況在缺血性腦卒中患者中較為常見，而他汀類藥物的費(fèi)用較高，這可能會導(dǎo)致部分患者在服藥6個(gè)月后同時(shí)停用阿司匹林和他汀類藥物。

作者貢獻(xiàn)：溫淼、楊中華進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、評估、資料收集，撰寫論文、對論文進(jìn)行審校并對文章負(fù)責(zé)；楊波、閆婧、呂棟、魏娜進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Influence of Helicobacter Pylori-positive on Aspirin Compliance Among Patients With Cerebral Ischemic Stroke

WENMiao,YANGBo,YANJing,etal.

NeurologicalIntensiveCareUnit,NeurologicalCenter,BeijingTiantanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of Helicobacter pylori(Hp)-positive on aspirin compliance among patients with cerebral ischemic stroke.MethodsWe enrolled 200 patients with cerebral ischemic stroke who received treatment and were orally administrated with aspirin in the outpatient Department of the Neurology of Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University from May 2013 to December 2014,and 188 patients who completed follow-up as required were enrolled as research objects.According to (14)C-UBT result,the subjects were divided into Hp-positive group(n=62) and Hp-negative group(n=126).The two groups were both orally administrated with aspirin for one year.ResultsThe two groups were not significantly different in gender,average age,education level,monthly family income,category of medical insurance and complications(P>0.05).The two groups were significantly different in 6-month compliance(P<0.05),while the two groups were not significantly different in one-year complianc(P>0.05).Logistic regression analysis showed that Hp-positive status had significant influence on 6-month aspirin compliance〔OR(95%CI)=2.125(1.206,3.745),P=0.003〕,but had no significant influence on one-year aspirin compliance〔OR(95%CI)=1.124(0.846,1.493),P=0.123〕.ConclusionHp-positive is an influencing factor for short-term aspirin compliance of patients with cerebral ischemic stroke,the compliance of Hp-positive patients is at low level.Before the administration of aspirin,conventional screening of Hp and eradication of Hp treatment could improve aspirin compliance.

【Key words】Helicobacter pylori;Stroke;Aspirin;Medication adherence

(收稿日期：2015-10-27；修回日期：2015-12-25)

【中圖分類號】R 743

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.11.003

通信作者：楊中華，100050 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科；E-mail：ttyy_yzh@vip.163.com

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