氯吡格雷聯合阿司匹林對基底動脈閉塞早期卒中再發的預防效果觀察

柳文科　范雪娟　楊霄鵬

(1.中國人民解放軍第一五四中心醫院 神經內科　河南 信陽　464000；2.鄭州大學第二附屬醫院 神經內科　河南 鄭州　450014)

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·臨床研究·

氯吡格雷聯合阿司匹林對基底動脈閉塞早期卒中再發的預防效果觀察

柳文科1范雪娟1楊霄鵬2

(1.中國人民解放軍第一五四中心醫院 神經內科河南 信陽464000；2.鄭州大學第二附屬醫院 神經內科河南 鄭州450014)

【摘要】目的評價氯吡格雷聯合阿司匹林對基底動脈閉塞早期卒中再發的預防效果。方法選取2009年8月至2015年4月中國人民解放軍第一五四中心醫院收治的61例輕癥基底動脈閉塞患者，均經CTA檢查證實基底動脈閉塞且存在病變血管相關的缺血性卒中。所有患者均在缺血性事件發生24 h內給予抗血小板治療，根據抗栓治療方案不同分為雙抗組(氯吡格雷聯合阿司匹林，33例)和單抗組(阿司匹林，28例)。結果雙抗組和單抗組30 d內卒中復發率分別為15.2%(5/33)和39.3%(11/28)；雙抗組30 d內卒中復發率低于單抗組，差異有統計學意義(P<0.05)。雙抗組和單抗組致死致殘性卒中率分別為9.1%(3/33)和32.1%(9/28)；雙抗組致死致殘性卒中率低于阿司匹林組(P<0.05)。結論基底動脈閉塞早期卒中復發率高，氯吡格雷聯合阿司匹林治療效果優于阿司匹林單抗血小板治療。

【關鍵詞】動脈粥樣硬化；基底動脈；氯吡格雷；阿司匹林

基底動脈閉塞性病變是造成后循環致殘性卒中的重要原因，急性基底動脈閉塞患者死亡率可高達80%～95%[1-2]。對于基底動脈閉塞導致小卒中的患者，由于側支代償不充分，往往導致缺血事件反復發作，預后較差[3-4]。氯吡格雷聯合阿司匹林治療顱內動脈粥樣硬化性疾病的效果已經得到初步證實[5]。目前，雙抗血小板對于基底動脈閉塞近期卒中復發的預防效果尚缺乏研究。本研究通過對病例進行回顧性分析，以期為該類疾病二級預防策略的制定提供依據。

1資料與方法

1.1入選標準經CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)證實基底動脈完全閉塞；存在與病變基底動脈相關的后循環小卒中(NIHSS≤3分)；缺血性癥狀發作24 h內給予阿司匹林聯合氯吡格雷進行雙抗血小板治療；閉塞病變考慮動脈粥樣硬化性質。

1.2排除標準非動脈粥樣硬化性閉塞；年齡≥80歲或≤40歲；近期有溶栓治療病史；有消化道、腦出血病史；合并有其他疾病預期壽命不長者；心源性栓塞。

1.3一般資料2009年8月至2015年4月在中國人民解放軍第一五四中心醫院住院治療的輕癥基底動脈閉塞患者的病例資料均被前瞻性收集，本研究選擇符合入組條件的61例患者進行回顧性分析。其中男28例，女33例，平均年齡為(61.5±6.6)歲，mRS評分1分11例、2分38例、3分12例，伴有高血壓28例、糖尿病12例、高血脂44例，有吸煙史11例，冠心病史10例。根據治療方案將所有患者分為雙抗組(氯吡格雷聯合阿司匹林，33例)和單抗組(阿司匹林，28例)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.4治療方案缺血性癥狀出現24 h內給予抗血小板治療，雙抗組每天給予氯吡格雷(波立維)75 mg聯合阿司匹林(拜阿司匹靈)100 mg，單抗組每天給予阿司匹林100 mg， 規范控制其他動脈粥樣硬化危險因素(血脂、血壓、血糖)，同時給予其他內科治療。

1.5觀察指標所有患者均進行mRS評分及NIHSS評分，從開始雙抗治療至少臨床隨訪1個月，包括住院期間觀察及出院后電話及門診隨訪，對懷疑有新發缺血癥狀的患者進行頭顱MRI或CT檢查，密切觀察可能的消化道出血及顱內出血情況。

2結果

2.1卒中復發情況比較雙抗組和單抗組30 d內卒中復發率分別為15.2%(5/33)和39.3%(11/28)；雙抗組30 d內卒中復發率低于單抗組(P=0.043<0.05)。雙抗組和單抗組致死致殘性卒中率分別為9.1%(3/33)和32.1%(9/28)；雙抗組致死致殘性卒中率低于阿司匹林組(P=0.049<0.05)。

2.2典型病例女性患者，60歲，既往有高血壓病史10 a，平時血壓控制不理想。以“突發頭暈”起病，于當地醫院行頭顱MR檢查，提示“右側小腦半球多發點狀急性梗死灶”(圖1a、1b)，當地醫院給予“阿司匹林、氯吡格雷”治療，5 d后頭暈癥狀較重并伴有口周及右側肢體麻木，頭顱MR提示“右側小腦半球、橋腦多發急性梗死”(圖1c、1d)，隨即轉入中國人民解放軍第一五四中心醫院，入院后行頭頸部CTA檢查示“基底動脈中段局限閉塞”(圖1e、1f)，給予“阿司匹林、氯吡格雷”進行抗栓治療，9 d后患者突發言語不能、飲水嗆咳、四肢肌力下降，頭顱MR示“橋腦、中腦、大腦腳急性梗死”(圖1g、1h)。

圖1　1例女性基底動脈閉塞患者的影像學表現

3討論

顱內動脈粥樣硬化狹窄是中國人群中引起缺血性卒中的主要原因[6]，其中基底動脈閉塞性病變所致卒中致殘率、死亡率高。一項隨訪2.8 a的研究發現良好率(mRS≤2分)僅為8.5%，而其中輕癥的非急性期基底動脈閉塞在缺血性事件發作后短期卒中復發風險較高[4-8]。因此，進行積極的卒中二級預防意義重大。

病變的狹窄程度可能與卒中的復發有關。WASID研究結果顯示，給予阿司匹林或華法林治療的顱內動脈狹窄程度在50%～69%的患者1 a卒中復發率為8%[5]，而狹窄程度在70%以上的患者1 a卒中復發率達23%[9]。這與CHANCE研究[6]的結果一致。狹窄程度較重的病變更易造成卒中再發可能與組織灌注不足有關，但繼發的遠端血栓清除率下降可能也是卒中復發的原因[10]。盡管部分醫生認為，基底動脈閉塞后由于側支代償的形成而無需特殊干預，但在卒中急性期或近期可能存在代償不足，卒中復發風險可能較高[4]。本研究中61例近期有癥狀的基底動脈閉塞患者中16例(26.2%)于短期內再發卒中，后果嚴重。

對于近期引起癥狀的動脈閉塞性病變，可能提示斑塊不穩定。WASID研究結果顯示在入組17 d內卒中復發率為17%，而17 d后卒中復發率僅10%(P<0.05)，而對于狹窄程度70%～99%的患者，入組事件為缺血性卒中者1 a卒中復發率比入組事件為短暫性腦缺血發作者更高(23%比14%)[9,11]。這與本研究結果相符。本研究中所有患者入組事件均為病變血管相關區域缺血性梗死，而再發卒中均發生在前次卒中后1個月內。這也提示基底動脈閉塞患者急性期內由于斑塊不穩定再發卒中的風險較高。

盡管近期SAMMPRIS研究顯示雙抗血小板強化內科治療對顱內動脈動脈狹窄卒中的預防效果優于既往的單抗血小板[12-13]，但由于動脈狹窄與完全閉塞造成的缺血性卒中機制可能不同，因此雙抗血小板治療顱內大動脈閉塞是否優于單抗血小板治療尚缺乏臨床證據，對于近期有癥狀的基底動脈完全閉塞病變的抗栓治療目前研究更少。本研究顯示，在缺血性卒中發生1個月內卒中再發率達26.2%，整體效果較差，但雙抗血小板卒中再發率明顯低于單抗血小板。這可能提示，后循環卒中可能有更多的栓塞機制參與。盡管既往研究顯示抗凝治療可能對后循環病變的卒中預防效果更好[11]，但考慮到出血問題，抗栓聯合抗凝治療基底動脈閉塞病變臨床應用較為謹慎，目前尚無相關病例報道。

本研究結果顯示，基底動脈閉塞急性期卒中再發風險高，雙抗血小板治療效果要優于單抗血小板，對于此類病例，血管內治療可能使患者獲益。目前僅有少數單位經驗較豐富[14-15]，但總的病例數仍較少，尚需更多臨床對比研究加以證實。本研究存在例數少、未進行長期隨訪等局限，另外回顧性研究證據級別較低也是研究的局限性，尚需更多前瞻性、隨機、對照研究以探討更為有效的卒中二級預防措施。

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(收稿日期：2015-12-17)

【中圖分類號】R 743.33

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.019

通訊作者：柳文科，E-mail：liuwenke666999@163.com。