文拉法辛治療急性缺血性腦卒中后睡眠障礙的臨床觀察

嚴乾峰　陸學勝　許敏　張燕　張允　朱筱琦　丁冀

[摘 要] 目的：分析文拉法辛治療急性缺血性腦卒中后睡眠障礙的療效及安全性，探討其臨床應用價值。方法：選取上海交通大學附屬同仁醫(yī)院神經內科2014年5月—2014年10月收治的58例急性缺血性腦卒中后睡眠障礙患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=30）及對照組（n=28），均針對原發(fā)病實施常規(guī)治療及心理疏導，觀察組加用文拉法辛口服，對照組加用地西泮口服。分別于治療1周后、治療2周后，使用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表（PSQI）對患者睡眠狀態(tài)進行評價，使用NIHSS量表對患者神經功能缺損程度進行評價，評估睡眠障礙程度，總結治療效果及安全性。結果：2組患者治療后PSQI評分、NIHSS評分均顯著降低，觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組患者治療后睡眠障礙程度均顯著下降，觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組臨床總有效率高于對照組（83.3%vs53.6%），差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。2組患者不良反應發(fā)生率（6.7%vs3.6%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：在常規(guī)治療基礎上，加用文拉法辛能夠有效改善急性缺血性腦卒中患者睡眠障礙狀態(tài)，且能夠進一步促進其神經功能的恢復，療效確切、安全性佳。

[關鍵詞] 文拉法辛；急性缺血性腦卒中；睡眠障礙；療效；安全性

中圖分類號：R743.3 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-122-03

DOI：10.11876/mimt201602047

急性缺血性腦卒中是當前嚴重威脅人類生活質量的重大公共衛(wèi)生問題[1]。雖然腦卒中防治不斷取得新進展，但仍有部分患者產生多種后遺癥，其中包括抑郁、焦慮等心理障礙以及睡眠障礙[2]。數(shù)據(jù)顯示，我國急性缺血性腦卒中患者睡眠障礙發(fā)生率高達43%～91%，且睡眠障礙的發(fā)生與持續(xù)對患者神經功能康復亦存在明顯不良作用[3]。我科應用文拉法辛治療卒中后睡眠障礙患者，取得了滿意效果，現(xiàn)將治療方案與結果進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學附屬同仁醫(yī)院神經內科2014年5月—2014年10月收治的58例急性缺血性腦卒中后因繼發(fā)性焦慮、抑郁引發(fā)的睡眠障礙患者。選取標準：1）參照第九屆全國腦血管病學術會議（2010年）制定的診斷標準確診急性缺血性腦卒中[4]；2）初次發(fā)作，且病程≤2周；3）匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表（PSQI）總分≥7分；4）既往無睡眠、意識、言語、認知功能障礙；5）既往無安眠藥物使用史或停用安眠藥物≥7 d。排除標準：1）合并活動性癲癇，無法完成整個療程或無法評價療效及安全性；2）合并其他嚴重精神疾病。

患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=30）及對照組（n=28）。2組患者年齡、性別、病灶部位、基礎疾病等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。此次臨床研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會許可，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方案

2組常規(guī)治療包括調控血壓、血糖，消除腦水腫、降低顱內壓，神經保護、肢體康復訓練等，心理疏導方法包括漸進性放松訓練及認知行為治療[5]，并口服地西泮片（商品名安定片，國藥準字H33020250，浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，規(guī)格2.5 mg×100 s）

每日睡前1次，2.5 mg/次，持續(xù)2周。在此基礎上，觀察組加用鹽酸文拉法辛緩釋片（商品名博樂欣，國藥準字H20070269，成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司，規(guī)格75 mg×14 s）口服，1次/日，75 mg/次，與早飯同時服用，持續(xù)2周[6]。

1.3 觀察指標及評價

分別于治療前、治療1周后、治療2周后，進行睡眠質量評價、睡眠障礙評價、NIHSS評分[7]。睡眠質量進行評價使用PSQI評分，得分范圍為0～21分，得分越高則表明睡眠質量越差[8]。睡眠障礙程度評價參照WHO制定的睡眠檢測標準，分為5級[9]：I級：睡眠率70%～80%，睡眠尚可；II級：睡眠率60%～70%，睡眠較困難；III級：睡眠率50%～60%，睡眠障礙；IV級：睡眠率40%～50%，中度睡眠障礙；V級：30%～40%，嚴重睡眠障礙。其中睡眠率即為國際統(tǒng)一睡眠效率值，計算方法為睡眠率=實際睡眠時間/上床至起床總時間×100%。

參照文獻標準[10]，對2組患者治療2周后臨床療效進行評價：痊愈：睡眠障礙癥狀消失，不服安眠藥的情況下患者能正常睡眠；顯效：睡眠障礙癥狀顯著緩解，睡眠率>65%，不用服安眠藥基本能正常睡眠；有效：睡眠障礙癥狀改善，睡眠率>55%，可不服用安眠藥或少量服用安眠藥即可入睡；無效：睡眠障礙癥狀無任何改善或加重，需持續(xù)服用安眠藥方可完成睡眠。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

觀察2組患者治療期間不良反應發(fā)生情況，評價治療方案的安全性。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療后睡眠質量及神經功能損傷程度變化

2組患者治療后PSQI評分、NIHSS評分均顯著降低，觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 睡眠障礙程度

如表2所示，2組患者治療后睡眠障礙程度均顯著下降，觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 臨床療效評價

觀察組痊愈4例、顯效15例、有效6例、無效5例，臨床總有效率為83.3%，顯著高于對照組的53.6%，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.4 安全性評價

觀察組發(fā)生惡心1例、胃腸道不適1例，不良反應發(fā)生率為6.7%，對照組發(fā)生惡心1例，不良反應發(fā)生率為3.6%，2組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

急性缺血性腦卒中引發(fā)睡眠障礙原因目前尚無定論，可能包括以下3點：1）腦卒中發(fā)生時，大腦缺氧、缺血環(huán)境導致正常腦組織受到損傷，與睡眠相關功能區(qū)也可隨之受累或遭受破壞，進而釋放大量興奮性氨基酸等有害物質，最終使原本正常的睡眠-覺醒系統(tǒng)處于破壞或紊亂狀態(tài)[11]；2）腦卒中患者長期服用5-羥色胺（5-HT）受體拮抗劑可有效降低腦卒中相關抑郁、焦慮患者死亡率[12]，提示腦卒中后睡眠障礙發(fā)生可能與以5-HT和去甲腎上腺素為代表覺醒相關神經遞質合成缺乏有關；3）由于腦卒中具有很高致殘率且遷延難愈，患者受病痛折磨往往存在抑郁、焦慮甚至輕生情緒，長此以往心智煩亂，睡眠質量也逐漸下降。

自我心理及情緒調節(jié)是改善睡眠障礙首選方法，但對于PQSI評分≥7分、癥狀嚴重患者，單純心理疏導往往無法取得滿意效果[13]。因此，針對腦卒中后嚴重睡眠障礙治療，應在心理疏導基礎上，給予鎮(zhèn)靜、催眠藥物，以緩解患者焦慮、抑郁等不良精神狀態(tài)。地西泮為苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，抗焦慮、中樞性肌肉松弛作用較佳，但同時也具有后遺效應、成癮性[14]。本研究結果示，接受地西泮片治療對照組患者，其PSQI評分、睡眠障礙程度、NIHSS評分雖然得到了一定程度改善，但其臨床總有效率僅為53.6%，療效欠佳。

文拉法辛屬苯乙胺類藥物，是一種5-HT、去甲腎上腺素（NE）神經遞質雙重再攝取抑制劑（SSRIs），可通過抑制5-HT、NE回收，發(fā)揮抗抑郁作用。同時，Robillard等[15]研究發(fā)現(xiàn)，文拉法辛對多巴胺回收亦具有一定抑制效果，且不會影響單胺氧化酶、膽堿能及腎上腺素能受體，故安全性亦值得肯定。過往多數(shù)研究均側重于文拉法辛對焦慮、抑郁患者治療效果，關于急性缺血性腦卒中后睡眠障礙臨床治療關注較少[16]。本研究使用文拉法辛對30例患者治療結果表明，患者在用藥1周后睡眠質量即得到明顯提高，神經功能亦得到有效恢復，治療2周后，其睡眠障礙、神經功能缺損改善更為明顯，且不良反應發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明該方案有著較高安全性及有效性。此外，有學者研究發(fā)現(xiàn)，文拉法辛可有效改善腦內多種神經通路功能，能夠通過調節(jié)神經通路功能和神經遞質釋放對睡眠障礙進行治療，可同時起到改善睡眠及改善抑郁、焦慮情緒多重治療效果[17-18]，故文拉法辛有望對患者生活質量改善起到促進意義，但本研究并未對2組患者生活質量變化進行觀察，這也是本研究局限性所在，將在今后研究中加以補充。

總體而言，文拉法辛能夠有效改善急性缺血性腦卒中后睡眠障礙患者睡眠質量及神經功能，對患者預后改善具有積極意義，且該方案不良反應發(fā)生率低、癥狀輕微、耐受度佳，其良好療效及安全性值得肯定。

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