美國基層醫療小組和我國家庭醫學服務診所的建設研究

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美國基層醫療小組和我國家庭醫學服務診所的建設研究

基層醫療；基層醫療小組；家庭醫學服務診所

美國基層醫療小組和我國家庭醫學服務診所的建設研究[J].中國全科醫學，2016，19(10)：1113-1115.[www.chinagp.net]

Establishment of teamlets in primary care in the U.S.and family medicine clinic in China[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1113-1115.

目前，基層醫療面臨著一系列困境，居民日益增長的健康服務需求同基層醫生數量不足之間的矛盾是其中的主要矛盾。但目前基層醫生的工作強度已然很大，無法再增加額外的工作量。如何在不增加醫生倦怠感的前提下，建立提高工作量、為患者提供持續性照護的新型醫療模式已然成為了當務之急。Bodenheimer等[1]主張在美國的基層醫療服務中建立基層醫療小組(teamlets in primary care)，通過優化醫療服務團隊的成員構成和工作分工來達到高效運作的目的。我國新醫改的整體目標與發達國家一致，但其發展路徑應堅持立足我國國情，應以發達國家成功經驗為基礎建立起具有中國特色的醫療衛生服務體制。因此，徐國平等[2-4]在充分研究基層醫療服務概念和各國發展經驗的基礎上，提出要建設以全科醫生為核心的中國家庭醫學服務診所(family medicine clinic,FMC)。本文介紹了該兩種新型醫療服務模式的概念、結構及功能，以期為我國的基層醫療服務建設提供參考。

1 美國的基層醫療小組

1.1 概念和背景 預計到2035年，美國的基層醫生短缺量將達3.3萬，這意味著基層醫療服務提供量與居民健康服務需求間將產生巨大的差距。執業護師和助理醫師數量的增加可以縮小這種差距，但不能解決實質性問題，建立高效運作的醫療服務團隊應該是縮小這種差距的關鍵。

患者對基層醫生的素質要求主要包括4個方面：(1)具備必要的醫療知識、有相應診療能力；(2)具有同理心；(3)雙方互相了解，具有一定熟悉度；(4)能夠提供持續性醫療服務。而提供持續性醫療服務能夠增加患者和醫生間的了解，提高患者對醫生的信任度，并感受到醫生的同理心。另外，持續性醫療服務也可以提高患者和醫生的滿意度，提高預防和長期治療效果，降低醫療成本。而建立良好的醫患信任關系，可以使患者更加遵循醫囑，增強其健康行為意識。患者可能會把對特定醫生的醫療持續性需求、信任及熟悉感延展到一個小型醫療服務團隊中，相比于大規模醫療服務，患者更傾向于選擇小型醫療服務。這主要是因為，患者想要知道自己的照護者是誰，并渴望得到醫生或服務團隊的關心和了解。讓患者將與固定醫生建立的信任關系轉移到大型醫療服務團隊上的想法是不切實際的，與小型醫療服務團隊相比，大型醫療服務團隊面對的服務患者數較多，這就導致其無法對每一個患者進行了解，并與其建立信任關系。

當醫療服務團隊容易接觸、團隊成員對患者有較好了解、團隊解釋問題清楚、團隊成員與患者主管醫生工作配合度高時，患者對團隊診療的滿意度較高。這些條件在穩固的小型醫療服務團隊中均較容易滿足，那么是否可以在大型醫療服務中開展易接觸的小型醫療服務團隊模式呢？基層醫療小組就是其中的一個選擇。

1.2 結構 醫療小組通常由1名臨床醫生(醫生、護師或助理醫師)和1名固定醫生助理組成，服務患者群較為固定。獨立的小型醫療服務通常由1個醫療小組組成，若醫療服務中包含2名臨床醫生，則認為存在2個醫療小組。在大型醫療服務中，醫療小組是團隊核心。臨床醫生與其助理一起工作，而注冊護士、行為健康專家、藥劑師、健康顧問、患者指導員等同時為3個醫療小組提供支持(見圖1)。當醫療小組無法滿足患者健康服務需求時，由團隊中的其他成員為患者提供能勝任的相應服務。醫療小組可以將大型醫療服務劃分為幾個小單元，從患者角度考慮，這類似于小型醫療服務。醫療小組可以將大型非個人機構轉變成小型醫療服務環境，使患者和小組成員能夠互相了解。

在基層醫療服務中，醫療小組模式存在著許多變異。在2名成員的醫療小組中，醫生助理的工作內容會受到限制。因此，部分醫療小組由1名臨床醫生和2名醫生助理組成，以滿足醫生助理的患者管理、健康顧問、記錄員等多重責任。退伍軍人管理局的4人小組包括臨床醫生、注冊護士、執業護士及接待員。在其他醫療服務中，部分醫療小組由2名半日制臨床醫生(1名于周一、三上午和周四工作，另1名于周二、三下午和周五工作)和1名全日制醫生助理組成，患者由其中1名醫生主管，另1名醫生也需對該患者進行照顧。可見，根據實際情況，選擇的醫療小組模式和適應人員配置不同，但不論小組模式如何改變，其基本核心為規模小、是醫療服務團隊核心、穩定且易接觸、患者群固定。

圖1 醫療小組的團隊組成(3個)

1.3 功能 團隊結構是團隊形式的重要因素，而團隊協作文化也同樣重要。醫療小組的高效運作模式較多，如：在執行常規醫囑時，注冊護士和藥劑師可以獨立為糖尿病、高血壓等慢性病患者提供高質量醫療服務，包括用藥調整；注冊護士可以在沒有醫生參與的情況下，獨立處理單純性尿路感染、呼吸道感染及腰背痛等疾病；醫生助理可以承擔臨床“記錄員”工作，約每4 h為醫生節省75 min，從而在不增加醫生壓力的情況下增加診療患者數。

1.4 尚存問題 許多醫療服務名義上采用了醫療小組模式，但為了調度方便，往往會打破小組的穩定性。如臨床醫生的助理不固定、醫療小組的服務患者群不固定等，破壞了“醫生-醫生助理”“患者-醫療小組”的關系。另外，部分“醫生-醫生助理”小組建立了相互信任關系，但在其他方面則少了一些協作。可能存在臨床醫生難以接觸或醫生助理缺乏工作熱情的情況，醫療服務領導者應給予醫生及其助理密切關注，以充分營造團隊協作文化。除與患者建立信任關系外，穩固且配合協調的醫療服務團隊也能夠減輕醫生的倦怠感。

2 我國的FMC

2.1 概念和背景 我國醫藥衛生服務改革的總體目標是建立健全覆蓋城鄉居民的、全國統一的基本醫療衛生制度，到2020年人人享有基本醫療衛生服務，進一步提高人民群眾的健康水平。在基本醫療衛生服務體系中，城市的社區診所和農村的鄉鎮衛生院是基礎性核心單元，必須作為國家人力、物力和資金的投資重點，大力發展和完善。但是這些新型的先進社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院都存在規模大、醫療服務專科化程度高、全科只是其中很小一個科室等現象。因此，探索建立高效運行、能為廣大居民隨時隨地提供基本免費高質量基本醫療服務的基層醫療服務模式，創建中國特色FMC刻不容緩。

基本醫療衛生服務的對象是所有社區居民，包括健康人群和患者，無論是有疾病還是健康，無論是生理疾病還是心理疾病，都應得到基層醫療的服務。在我國，提供這種高質量醫療衛生服務的基本單位應該是以全科醫生為核心的FMC，也就是以人為中心的居民醫療衛生服務之家。

2.2 結構 FMC的基本建設原則為人員精干、責任明確、分工協調。根據醫生總數(包括全科/家庭主治醫師和助理全科醫生)，每個醫生配制3～4名醫護輔助人員，以達到最佳效率配置。具體組成包括：(1)醫學主任1名，由主治醫師兼任，負責機構內醫療衛生服務的業務管理、醫生人事管理及全面主持工作；(2)專職經理主管或行政主管1名，負責行政管理、一般人事管理及日常機構運行；(3)全科主治醫師應占總醫生團隊60.0%以上；(4)每2名主治醫師配備1名護士，負責獨立主持免疫接種、醫學服務協調等科室工作；(5)每名醫生配備2名醫學助理，分別負責接診和辦公室工作。按常見規模，由6名全科主治醫生和全科醫生助理主持工作的FMC舉例見表1。

2.3 原則和預期目標 完善高效、有中國特色的FMC的主要原則包括：(1)以居民健康為中心；(2)綜合性、全方位，能夠滿足居民80.0%以上的生理和心理健康需求；(3)各部門協調服務；(4)及時、方便；(5)連續性長期負責制；(6)以家庭和社區為基礎；(7)突出預防性；(8)團隊合作；(9)保障醫療衛生服務質量和安全；(10)安全可靠的電子健康檔案。預期目標為：(1)建立高效率、高質量的醫療服務模式；(2)建立新型醫療服務支付模式；(3)建立有利于基層醫療醫生的工資待遇新體制；(4)建立主治醫生負責制，構建新型醫患關系；(5)建立合理首診和分級診療制度，從根本上扭轉當前三級醫院過度擁擠、社區診所和鄉鎮衛生院冷落的被動局面；(6)構建中國特色門診技術勞務分級編碼體系(E&M)；(7)探索新型慢性病防治模式；(8)建立家庭醫生培訓基地，包括在合適的二、三級醫院初步建立家庭科住院醫生培養中心，具體落實國家大力發展全科醫學的宏偉規劃。

表1 規范化FMC科室和規模設置舉例

注：本列表僅考慮醫護人員的配置，其他非醫護人員的科室設置不在考慮之列；根據FMC規模、當地地理交通和周圍二、三級醫院分布情況，參考國家有關政策，可能需要設置一些其他輔助科室，如小型放射科、化驗檢查科、藥房等；FMC=家庭醫學服務診所

3 討論

目前，基層醫療面臨著3個挑戰性目標，即提供便捷性服務、建立醫患間持續信任關系、提升醫生幸福感。患者比較傾向于獲得連續性的醫療服務，希望能與1名特定的基層醫生建立契約關系，而患者的服務需求應該是基層醫療服務團隊努力實現的目標，故高效運作基層醫療服務模式的探討越來越受到相關領域的關注。

在大型醫療服務中開展小型、易接觸的基層醫療小組，可以在不增加醫生壓力的情況下增加工作量，從而縮小基層醫療服務需求與服務提供量間的差距、減少醫生倦怠感。同時，也有利于患者與醫療服務團隊成員間持續、信任醫療關系的建立。在目前醫療體系向著大型非個人醫療服務發展的情況下，以團隊為基礎的照護和穩固的基層醫療小組，可以為患者和醫生創造一個共同的避風港。FMC充分考慮并融合了我國的歷史文化、經濟生活水平及目前醫藥衛生的現實狀況，部分提法和建議具有較強的前瞻性，這在制度上是一項重大的突破，應該成為我國基層醫療努力發展的方向和目標。

[1]Bodenheimer T,Willard-Grace R.Teamlets in primary care:enhancing the patient and clinician experience[J].J Am Board Fam Med,2016,29(1):135-138.

[2]Xu GP.Great efforts are needed to develop primary medical service in China:correcting the mistranslation of "Primary Health Care" as the first step[J].Family Medicine and Community Health,2014,2(2):6-9.

[3]Xu GP,Wang JJ.Primary health care,a concept to be fully understood and implemented in current China′s health care reform[J].Family Medicine and Community Health,2015,3(3):41-51.

[4]Xu GP,Niu LJ,Wang JJ.Setup of general practitioner-led family medicine clinics in China[J].Chinese General Practice,2016,19(1):1-7.(in Chinese)

徐國平，朱麗娟，王家驥.建設以全科醫生為核心的中國家庭醫學服務診所探討[J].中國全科醫學，2016，19(1)：1-7.

Primary health care;Teamlets in primary care;Family medicine clinic

R 197

【編者按】 基層醫療服務事業是一項朝陽產業，也是國家醫療衛生服務體系的核心。但由于種種原因，當前的基層醫生數量不足，難以滿足居民日漸增長的健康服務需求，且隨著時間的推移這種矛盾有日漸增大的趨勢。目前各國均致力于高效、適宜基層醫療服務模式的探討，美國學者提出了基層醫療小組(teamlets in primary care)模式，我國學者提出了具有中國特色的家庭醫學服務診所(family medicine clinic,FMC)模式，但均處于理論探討階段，實踐開展較少。因此，本刊編輯部對相關文獻進行編譯，希望能為我國基層醫療服務建設提供新的思路，也希望這些優秀理論模式能盡快付諸實踐。

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10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.001

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