家庭醫生式服務簽約居民對預約門診的接受意愿及影響因素研究

陳 潔

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

家庭醫生式服務簽約居民對預約門診的接受意愿及影響因素研究

陳 潔

目的 了解家庭醫生式服務簽約居民對預約門診的接受意愿及影響因素，為今后推進預約門診、提高預約成功率提供依據。方法 在月壇社區衛生服務中心26個家庭醫生團隊中，采取單純隨機抽樣方法選取8個團隊，依據團隊提供的家庭醫生式服務簽約居民名單，采用單純隨機抽樣方法在每個團隊選取80例，共640例簽約居民作為調查對象。于2015年5月，由培訓合格的醫護人員對簽約居民進行問卷調查，問卷內容包括簽約居民的基本情況、是否愿意接受門診預約服務及影響接受門診預約的原因等。共發放問卷640份，回收有效問卷632份，有效回收率為98.8%。結果 632例簽約居民中，有538例知曉家庭醫生對簽約居民能夠實施預約門診服務，知曉率為85.1%；有213例愿意接受預約門診，接受率為33.7%。簽約居民接受預約門診的原因主要有：醫生相對固定〔80.8%(172/213)〕、醫生了解病情〔78.9%(168/213)〕、避免排隊從而節約就診等候時間〔60.6%(129/213)〕；不接受預約門診的原因主要有：預約和不預約區別不大〔74.7%(313/419)〕、容易忘記〔54.4%(228/419)〕、對就診時間約束過多〔48.9%(205/419)〕。Logistic回歸分析結果顯示，年齡、是否患有慢性病、是否接受社區首診、對家庭醫生式服務是否滿意是簽約居民接受預約門診的影響因素(P<0.05)。結論 簽約居民對預約門診的接受率不高，年齡>60歲、患有慢性病、接受社區首診、對家庭醫生式服務滿意的簽約居民對預約門診的接受率更高。建議實施基層首診，健全醫療保險制度，提高家庭醫生服務質量，完善預約門診的預約流程，全面推進預約門診實施。

預約門診；病人預約和時間安排；家庭醫生式服務；簽約居民；影響因素分析

陳潔.家庭醫生式服務簽約居民對預約門診的接受意愿及影響因素研究[J].中國全科醫學，2016，19(10)：1143-1146.[www.chinagp.net]

Chen J. Willingness to accept appointed outpatient service among residents signing the contract of family doctor service and its influencing factors[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1143-1146.

家庭醫生式服務是以社區衛生服務團隊為核心，在充分告知、自愿簽約、規范服務的工作原則下，通過簽約的方式，全科醫生與服務家庭建立起一種長期、穩定的服務關系，為居民提供主動、連續、綜合服務的健康責任管理模式[1-3]。結合家庭醫生式服務的推進，上海、北京等地多家社區衛生服務機構開始試點實施預約門診，即在本次看病后或通過電話即時與社區衛生服務機構聯系在預定日期某時段內就診，以求達到合理安排就診時間、提高工作效率和服務質量的目的，從而更好地體現出家庭醫生對簽約居民的長期、連續性照顧的服務優勢，促進分級診療、有序就醫格局的形成[4-5]。月壇社區衛生服務中心自2014年開始針對簽約居民實施預約門診，居民預約時段就診可享受先行就診服務。本研究調查了家庭醫生式服務簽約居民對實施預約門診的接受意愿及其影響因素，為今后預約門診的推進、提高預約成功率提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 在月壇社區衛生服務中心26個家庭醫生團隊中，采取單純隨機抽樣方法選取8個團隊，依據團隊提供的家庭醫生式服務簽約居民名單，采用單純隨機抽樣方法在每個團隊選取80例，共640例簽約居民作為本調查對象。簽約居民對本研究均知情同意并配合。

1.2 預約門診模式 利用藍凱森軟件系統設置程序，在簽約居民就診時，由接診的簽約醫生根據其病情、用藥情況進行不同時段的復診預約，征求服務對象同意后打印門診預約單。簽約居民按照預約時段持預約單就診，可享受固定簽約醫生門診服務并優先掛號、優先就診。如因任何原因不能按時赴約，可在預約時間的前一天17：00之前打電話給簽約醫生進行更改。

1.3 調查方法 在查閱文獻的基礎上，根據研究目的自行設計調查問卷。問卷內容包括簽約居民的基本情況、是否愿意接受門診預約服務及影響接受門診預約的原因等。調查問卷的Cronbach′s α為0.895，具有良好的內部一致性信度；經專家論證認為調查問卷的內容效度和表面效度均符合要求。于2015年5月，由培訓合格的醫護人員對簽約居民進行問卷調查。共發放問卷640份，有效回收問卷632份，有效回收率為98.8%。

1.4 質量控制方法 對調查員進行規范系統培訓；對填寫好的調查問卷及時復核，補缺補漏，保證質量，不合格的問卷予以剔除；由專人錄入數據并進行數據清理。

1.5 統計學方法 采用Epidata 3.0軟件進行資料錄入，采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理。計數資料的比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 簽約居民的一般情況 632例簽約居民中，男303例(占47.9%)，女329例(占52.1%)；年齡21～85歲，平均(61.9±12.4)歲，其中21～45歲67例(占10.6%)，46～60歲191例(占30.2%)，>60歲374例(占59.2%)；文化程度為初中及以下211例(占33.4%)，高中/中專172例(占27.2%)，大專163例(占25.8%)，本科及以上86例(占13.6%)；家庭人均月收入<2 000元135例(占21.4%)，2 000～5 000元341例(占53.9%)，>5 000元156例(占24.7%)；婚姻狀況為未婚27例(占4.3%)，已婚509例(占80.5%)，離異/喪偶96例(占15.2%)；醫療費用支付方式為城鎮職工醫療保險/公費醫療597例(占94.5%)，其他形式醫療保險24例(占3.8%)，自費11例(占1.7%)；患慢性病498例(占78.8%)，無慢性病134例(占21.2%)。

2.2 簽約居民對預約門診的知曉情況及接受意愿 632例簽約居民中，有538例知曉家庭醫生對簽約居民能夠實施預約門診服務，知曉率為85.1%；有213例愿意接受預約門診，接受率為33.7%；有186人已經接受過預約門診，已經接受率為29.4%。簽約居民接受和不接受預約門診的原因見表1。

2.3 簽約居民接受預約門診的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 不同年齡、是否患有慢性病、是否接受社區首診、對家庭醫生式服務是否滿意的簽約居民，預約門診接受率間差異有統計學意義(P<0.05)；不同性別、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況、醫療費用支付方式的簽約居民，預約門診接受率間差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 簽約居民是否接受預約門診的原因

Table 1 Reasons for contract-signing residents accepting appointed outpatient service or not

原因例數相對數(%)接受預約門診的原因 醫生相對固定17280.8 醫生了解病情16878.9 避免排隊,節約就診等候時間12960.6 可準確掌握取藥時間11453.5 可有計劃安排就診10549.3不接受預約門診的原因 預約和不預約區別不大31374.7 容易忘記22854.4 對就診時間約束過多,不預約更自由20548.9 持預約單就診太麻煩18243.4 不需要5813.8

表2 簽約居民接受預約門診影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 2 Univariate analysis of influencing factors for contract-signing residents accepting appointed outpatient service

自變量例數接受率χ2值P值性別0.2760.599 男30399(32.7) 女329114(34.7)年齡(歲)17.468<0.001 21～456710(14.9) 46～6019156(29.3) >60374147(39.3)文化程度1.9460.584 初中及以下21167(31.8) 高中/中專17254(31.4) 大專16360(36.8) 本科及以上8632(37.2)家庭人均月收入(元)1.0580.589 <200013543(31.9) 2000～5000341121(35.5) >500015649(31.4)婚姻狀況3.1310.209 未婚275(18.5) 已婚509173(34.0) 離異/喪偶9635(36.5)醫療費用支付方式1.4660.481 城鎮職工醫療保險/公費醫療597204(34.2) 其他形式醫療保險247(29.2) 自費112(18.2)是否患有慢性病49.465<0.001 是498202(40.6) 否13411(8.2)是否接受社區首診48.014<0.001 是335154(46.0) 否29759(19.9)對家庭醫生式服務是否滿意43.903<0.001 滿意282132(46.8) 一般31779(24.9) 不滿意332(6.1)

2.3.2 多因素分析 以是否接受預約門診為因變量，以單因素分析中有統計學意義的年齡、是否患有慢性病、是否接受社區首診、對家庭醫生式服務是否滿意為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、是否患有慢性病、是否接受社區首診、對家庭醫生式服務是否滿意是簽約居民接受預約門診的影響因素(P<0.05，見表3)。

表3 簽約居民接受預約門診影響因素的Logistic回歸分析

Table 3 Logistic regression analysis on influencing factors for contract-signing residents accepting appointed outpatient service

自變量BSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年齡-0.5900.15115.285<0.0010.554(0.412,0.745)是否患有慢性病1.9560.34132.934<0.0017.069(3.625,13.786)是否接受社區首診1.1200.21626.927<0.0013.065(2.008,4.678)對家庭醫生式服務是否滿意0.4860.1896.6170.0101.626(1.123,2.355)

3 討論

預約門診是家庭醫生式服務內容中的重要環節和服務特色之一。通過實施預約門診以求達到縮短就診等待時間、便捷患者就醫、規范患者用藥、增強患者依從性、提高健康管理質量的目的。實踐工作證實，預約門診能避免了某一時段就診人數過于擁擠或稀少，使得醫患雙方有充分的時間進行交流，能使全科醫生對于疾病的診治、尤其慢性病的管理更加有序有效[5]。預約門診實施以來取得了一定效果，但在實際操作中也遇到了阻力和很多問題。本研究通過問卷調查，了解簽約居民對于預約門診實施的接受意愿及其影響因素。結果顯示，簽約居民對于預約門診的接受率并不高，不接受的原因中最主要的是預約門診的優惠政策僅僅停留在固定醫生、優先就診的層面上，預約和不預約區別不大；因社區就診多為老年人，且預約時間多為2～4周后，很容易忘記；而社區衛生服務機構本身門診量有限，通過普通門診就診的排隊時間也不會太長，大多患者認為使用預約門診反而對于預約時間約束過多，還須攜帶預約單，相比較而言不預約更自由。

3.1 簽約居民接受預約門診的影響因素分析

3.1.1 年齡 雖然存在容易忘記、對預約時間約束以及持預約單就診麻煩等因素，但是年齡大的簽約居民較年輕者更接受預約門診。分析原因可能是，前來社區就診的簽約居民是以患有慢性病的老年人群為主體的，需要社區衛生服務機構提供方便、快捷、高效的醫療服務；預約門診同時存在接診醫生固定且了解病情、避免排隊、提醒取藥時間等優點，恰恰可以滿足他們的部分需求。

3.1.2 是否患有慢性病 預約門診督促患者定期隨訪，使全科醫生掌握其病情控制情況、生活方式及該患者用藥是否規律并及時進行督促指導，因此在患有慢性病的簽約居民中接受率更高。

3.1.3 是否接受社區首診 社區衛生服務機構為簽約居民提供長期、連續性的醫療照顧，全科醫生與居民間已經建立了朋友、親人般的關系，能夠接受社區首診意味著該居民對于簽約家庭醫生的高度信任，因此也能夠更好配合醫生的診療及相關舉措，對于預約門診的接受率更高。

3.1.4 對家庭醫生式服務是否滿意 開展家庭醫生式服務是家庭醫生承擔“健康守門人”職責的現實要求，家庭醫生為居民提供主動、連續、綜合的健康管理，而預約門診是家庭醫生式服務內容中的重要環節。對于現有家庭醫生服務內容和質量感到滿意的居民才能更進一步地接受并配合預約門診的實施。

3.2 建議

3.2.1 實施基層首診，完善醫療保險制度 在國外，如美國、英國、澳大利亞、荷蘭等發達國家，患者必須經過家庭醫生轉診才能去大醫院就診，否則醫保不予承擔費用報銷，家庭醫生真正發揮了“守門人”的作用。在我國，目前沒有政策制度層面的約束，居民的傳統就醫觀念是有病首先選擇到大醫院就診。醫療體制的不同，使家庭醫生式服務以及預約門診的實施均存在很大困難。2009年國務院下發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確指出“進一步完善醫療服務體系，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”。目前應加大力度建立并完善各項配套制度，以醫療保險制度為杠桿，全面推進基層首診分級診療的實施[6]。這樣前往社區衛生服務機構就診的居民會大量增加，預約門診的優勢就會體現出來，它將成為居民的主動需求。只有社區首診及轉診制度的完善，才能有利于社區預約就診的實施，徹底改變目前的尷尬現狀。

3.2.2 加強全科醫生培養，提高家庭醫生服務質量 本研究發現，居民接受社區預約門診的主要原因是醫生相對固定、了解病情，患有慢性病、接受社區首診、對家庭醫生式服務滿意的居民更愿意接受預約門診。目前我國全科醫生的醫療水平有限，仍有不少的居民對全科醫生的診治水平持懷疑的態度，他們來社區就診僅僅是為了方便，所以更談不上接受預約門診。因此健全全科醫生培養制度，提高全科醫生醫療服務能力應該受到重視并真正行動起來。只有擁有一支高素質的全科醫生隊伍，才能使居民真正相信并接受社區衛生服務，主動要求預約就診。

3.2.3 完善預約門診的預約流程，信息系統提供強有力支持 目前預約方式僅局限于全科醫生就診時進行預約，多預約至2～4周后復診，且必須持預約單就診。上述原因導致很多居民認為這種預約方式麻煩，容易忘記，反而覺得不預約更自由。因此要提高預約門診接受率，需要多方面協同努力，尤其是信息系統的支持。例如，全科醫生可在居民就診時進行初步預約，預約患者如有改動可以前往社區衛生服務機構或電話聯系其家庭醫生服務團隊的醫生或護士進行時間調整，或者直接登錄網絡平臺進行更改。在預約時間的前1天可由責任護士打電話或通過網絡平臺發送短信進行提醒。預約單是為提醒患者使用，如不攜帶預約單，信息系統可直接調出預約信息，只要患者按照預約時間前來即可掛號就診。

總之，隨著基層首診、分級診療模式的形成，家庭醫生式簽約服務的推進，預約門診的實施是大勢所趨。雖然目前仍存在很多困難和不足，但只有勇于面對并積極改進，最終一定會被廣大居民所接受和認可。本研究僅調查了月壇社區衛生服務中心家庭醫生簽約居民對實施預約門診的接受意愿，存在局限性。今后可進一步擴大樣本量進行深入探討。

作者貢獻：陳潔負責調查實施、論文撰寫及修改。

本文無利益沖突。

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杜兆輝.城市社區家庭醫生制服務的實踐與思考[J].中國全科醫學，2011，14(11)：3541-3544.

[4]Wu W.Practice and discussion of outpatient appointment trial in community health center [J].Chinese Primary Health Care，2011，25(6)：7-9.(in Chinese)

吳雯.社區衛生服務中心試行預約門診的實踐與探討[J].中國初級衛生保健，2011，25(6)：7-9.

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胡雋，王海琴.以預約門診為特色的家庭醫生責任制的實踐和探討[J].上海醫藥，2015，36(8):12-14.

[6]徐穎，李志芳.基層首診與分級醫療制度建設的思考[J].中國農村衛生事業管理,2015，35(4):417-419.

Willingness to Accept Appointed Outpatient Service Among Residents Signing the Contract of Family Doctor Service and Its Influencing Factors

CHENJie.YuetanCommunityHealthServiceCenterofFuxingHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China

Objective To investigate the willingness to accept appointed outpatient service among residents signing the contract of family doctor service and its influencing factors,to provide references for the promotion of appointed outpatient service and the improvement of the success rate of appointment in the future.Methods Among the 26 family doctor teams of Yuetan Community Health Service Center,we selected 8 teams using simple random sampling method.According to the lists of residents signing the contract of family doctor service provided by the teams and using simple random sampling method,we enrolled 80 residents from each team,and a total of 640 contract-signing residents were enrolled.In May 2015,questionnaire survey was conducted by trained and qualified medical staff on these residents.The questionnaire covered the basic information of contract-signing residents,the willingness to accept appointed outpatient service and the influencing factors for the willingness.We distributed 640 questionnaires,and 632 effective questionnaires were returned with an effective rate of 98.8%.Results Among 632 contract-signing residents,538 residents knew that family doctors provide appointed outpatient service to contract-signing residents,with an awareness rate of 85.1%.There were 213 residents willing to accept appointed outpatient service with an acceptance rate of 33.7%.The reasons for residents accepting appointed outpatient service included relatively fixed doctors 〔80.8%(172/213)〕,doctors knowing about their diseases 〔78.9%(168/213)〕,and the avoidance of queuing up to save time 〔60.6%(129/213)〕.The reasons for residents not accepting appointed service included little difference between service with appointment and service without appointment 〔74.7%(313/419)〕,easiness to forget appointments 〔54.4%(228/419)〕,and time constraint for outpatient service 〔48.9%(205/419)〕.Logistic regression analysis showed that age,having chronic diseases or not,accepting the first diagnosis in community or not and being satisfactory with family doctor service or not were influence factors for the willingness to accept appointed outpatient service among residents signing contracts (P<0.05).Conclusion Contract-signing residents have low acceptance rate toward appointed outpatient service,and contract-signing residents aged 60 and above who have chronic diseases,accept first diagnosis in communities and are satisfied with family doctor service have higher acceptance rate toward appointed outpatient service.It is recommended that first diagnosis in medical settings at primary level,the improvement of medical insurance system,the quality of family doctor service,appointment process of outpatient service should be advanced to comprehensively implement appointed outpatient service.

Appointed outpatient service;Appointments and schedules;Family doctor service;Contract-signing residents;Root cause analysis

100045北京市，首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.008

2015-11-20；修回日期：2016-02-18)

閆行敏)