臨床視角下代謝綜合征患者健康素養評價指標體系研究

王春鵬，李 雨，王 爽

·論著·

·方法學研究·

臨床視角下代謝綜合征患者健康素養評價指標體系研究

王春鵬，李 雨，王 爽

目的 從臨床視角出發，研究構建代謝綜合征(MS)患者健康素養評價指標體系。方法 在文獻研究、理論分析、專題小組討論的基礎上，采用德爾菲專家咨詢法進行兩輪咨詢。選擇我國7個行政區域的咨詢專家26人，將咨詢問卷以E-mail方式寄給專家，專家對指標的重要性和可操作性進行打分。采用百分位數法，聯合運用滿分比、均數及變異系數對指標進行篩選，同時結合專家意見，經課題組集體評議后進行指標篩選結果的確認，最終確定臨床視角下MS患者健康素養評價指標體系。結果 本研究共進行了兩輪專家咨詢，第一輪問卷回收率為100.00%，第二輪問卷回收率為92.31%。第一輪所有一級指標和二級指標的重要性得分均數為3.69～4.96，可操作性得分均數為3.15～4.69；第二輪重要性得分均數為4.21～4.95，可操作性得分均數為4.33～4.70。第一輪重要性變異系數為0.04～0.30，可操作性變異系數為0.15～0.37；第二輪重要性變異系數為0.04～0.22，可操作性變異系數為0.09～0.16。第一輪重要性、可操作性的協調系數分別為0.406、0.383；第二輪分別為0.580、0.430。第一輪熟悉程度系數為0.867，判斷依據系數為0.935，權威程度為0.901；第二輪熟悉程度系數為0.841，判斷依據系數為0.896，權威程度為0.869。根據專家咨詢結果，構建了一套由5個一級指標和30個二級指標構成的指標體系，5個一級指標分別為：健康信息獲取和理解能力、與醫生溝通和交流能力、健康行為與技能、健康知識與意愿、自我效能。結論 本研究確定了臨床視角下MS患者健康素養評價指標體系，專家積極系數、權威程度、專家意見的協調程度均滿足預測要求。

代謝綜合征X；健康素養；臨床視角；德爾菲法

王春鵬，李雨，王爽.臨床視角下代謝綜合征患者健康素養評價指標體系研究[J].中國全科醫學，2016，19(10)：1182-1187.[www.chinagp.net]

Wang CP, Li Y, Wang S. Health literacy evaluation index system for patients with metabolic syndrome from clinical perspective [J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1182-1187.

健康素養是公眾健康素質的重要組成部分，通常被認為是個體具有獲取、理解和處理基本的健康信息和服務，并運用這些信息和服務做出正確判斷和決定，維持和促進健康的能力[1-2]。近30多年來，健康素養作為公眾健康狀況、健康結局的重要影響因素和健康教育與健康促進工作的評價指標，逐漸受到多國政府和學者的重視。然而，不盡如人意的是，在發達國家有1/3～1/2的人群在理解醫療保健知識和參與醫療保健方面存在困難[3]；在我國，全國居民健康素養水平僅為9.48%[4]。研究表明，健康素養水平低的人群，身體狀況較差、住院率高、醫療費用高、死亡率上升[5-8]。因此，迫切需要進一步對健康素養相關問題進行深入研究，以提高公眾健康素養水平。

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是指人體的蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質發生代謝紊亂的病理狀態，是一組復雜的代謝紊亂癥候群。MS的重要組分包含超重和/或肥胖、高血壓、高血糖及血脂紊亂等，是糖尿病、心腦血管疾病多種代謝性危險因素集結在個體的現象，能顯著增加心腦血管疾病相關死亡的風險，其發病與生活方式密切相關[9]。研究表明，通過健康生活方式和行為干預能有效地預防MS的發生和發展，改善患者健康結局[10]。

大部分的MS患者發現于基層醫療衛生服務機構、體檢中心等，這些場所是MS防治的主戰場，全科醫生是MS防治的主力軍。在基層醫療工作中，全科醫生在對MS患者進行診療和臨床管理時發現，患者的健康素養水平與診療和臨床管理的難易程度、實際效果關系密切。因此，快速識別和把握不同患者的健康素養水平，對實施有針對性的臨床診療和管理活動、提高服務質量和效率、改善患者健康結局意義重大。健康素養水平的測量需要有針對性的測評工具，而目前尚缺乏針對MS等慢性病共病患者健康素養水平的測評工具。因此，本研究從臨床視角出發，研究MS患者健康素養評價指標體系，為全科醫生在基層醫療衛生服務過程中快速識別MS患者的健康素養水平、有針對性地進行臨床診療及管理提供依據，為基層醫療衛生服務機構中多種慢性病共病患者的診療管理提供參考和借鑒。

1 方法

1.1 研究方法

1.1.1 文獻法 查閱慢性病管理、健康管理、MS等領域的相關圖書，明確相關概念以及健康管理的過程和方法等；利用中國知網、萬方醫學網，以“健康素養、代謝綜合征、慢性病、健康管理、量表、測評工具”等關鍵詞合理組合制訂檢索式進行檢索；利用PubMed、EM、CA，以“Metabolic Syndrome、Mets、MS、chronic disease、health literacy、health education”等關鍵詞合理組合制訂檢索式進行檢索，獲取相關研究資料，并進行分類整理、分析，為下一步研究奠定基礎。

1.1.2 專題小組討論 根據研究目的擬定討論提綱，然后深入社區，分別與社區全科醫務人員和MS患者進行開放式討論，從中了解與MS患者健康素養有關的基層醫療衛生服務、患者知信行及自我效能等信息，初步確定臨床視角下MS患者健康素養評價指標體系，包括一級指標5個，二級指標28個。

1.1.3 德爾菲(Delphi)專家咨詢法 根據研究目的，在從事全科醫學、健康教育、慢性病管理、內分泌與代謝性疾病診療、基層醫療衛生服務與管理等領域選擇專業學識豐富、思維和判斷能力較強的專業人員作為咨詢專家，以便從不同的角度和層面進行分析，提供比較全面的意見。咨詢專家納入條件：從事全科醫學、健康教育、慢性病管理、內分泌與代謝性疾病診療工作5年及以上，具有副高級及以上職稱；基層醫療衛生機構全科醫生或管理者工作5年及以上，具有中級及以上職稱；對本研究有積極性，愿意作為咨詢專家回復調查；能保證在課題研究過程中持續參加本研究的多輪函詢；專家所在地區應分布合理，具有一定的代表性。將專家咨詢表以E-mail方式寄給專家，采用兩輪專家咨詢對指標體系的重要性和可操作性進行打分，依據Likert 5分量表法賦值：很重要/強(5分)、比較重要/強(4分)、一般(3分)、不太重要/強(2分)、很不重要/強(1分)[11]。采用百分位數法，聯合運用滿分比(滿分比=打滿分的專家人數/專家總人數×100%)、均數及變異系數(變異系數=標準差/均數)對指標進行篩選，同時結合專家意見，經課題組集體評議后進行指標篩選結果的確認，最終確定臨床視角下MS患者健康素養評價指標體系。采用積極系數(積極系數=參與某方案評價的專家人數/專家總人數×100%)、集中程度、協調程度及權威程度〔權威程度系數=(熟悉程度系數+判斷依據系數)/2〕等指標對專家咨詢情況進行分析。熟悉程度分為5個等級：很熟悉(1.0分)、比較熟悉(0.8分)、一般熟悉(0.6分)、不太熟悉(0.4分)、很不熟悉(0.2分)；判斷依據按常規分為理論分析、實踐經驗、同行了解、直覺選擇4類，影響程度分別為大、中、小，分別賦予不同量化值(見表1)[12]。

1.2 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。

2 結果

2.1 咨詢專家的基本情況 本研究共邀請26名咨詢專家，其年齡、性別、職稱、專業、地域等基本情況見表2。

表1 判斷依據影響程度賦值

表2 專家的基本情況(n=26)

2.2 第一輪專家咨詢結果 第一輪專家咨詢共發放問卷26份，回收26份，回收率為100.00%。其中21位專家提出了修改建議，占專家總人數的80.77%。第一輪專家咨詢結果見表3。

聯合使用重要性和可操作性的滿分比、均數及變異系數3個指標對評價指標進行篩選。應用百分位數法，保留重要性和可操作性滿足滿分比數值≥滿分比P15，或同時滿足均數數值≥均數P15且變異系數數值≤變異系數P85的指標，即保留重要性滿分比數值≥50.00%且可操作性滿分比數值≥32.31%的指標，或同時滿足重要性均數數值≥4.27且可操作性均數數值≥3.77和重要性變異系數≤0.21且可操作性變異系數≤0.31的指標。并結合專家的建議，篩選一級指標和二級指標，經課題組集體評議后進行指標篩選結果的確認。

2.2.1 一級指標的修改 根據上述指標篩選標準及專家建議，一級指標全部保留。在第一輪專家咨詢中，有大部分專家提出“技能是能力，是外顯的東西；而知識是理解記憶，是內在的東西，建議將技能與行為合并，將知識與理念合并，并將相應二級指標條目重新劃分”。綜合專家的意見并遵循健康素養的基本理論模式，將“健康知識與技能”改為“健康知識與意愿”，將“健康理念與行為意愿”改為“健康行為與技能”。

2.2.2 二級指標的修改 根據上述指標篩選標準，“對于醫生的解釋能繼續追問”“營養素選擇及攝入量的計算”“藥物使用中用藥量的計算”“行為危險因素自我管理效能”“從社區、家人和朋友獲取幫助的效能”不符合標準，進行刪除。同時根據專家的建議，對二級指標進行了增減、調整、修改和綜合，共確定了5個一級指標、30個二級指標(見表4)。

2.3 第二輪專家咨詢結果 第二輪專家咨詢共發放問卷26份，回收24份，回收率為92.31%。第二輪專家咨詢結果見表4。

2.4 專家意見的可靠性 咨詢結果的可靠性影響研究結論的準確性、有效性和科學性。本研究采用專家積極系數、專家意見的集中程度、協調程度及專家權威程度等指標來衡量專家咨詢意見的可靠程度。

2.4.1 專家積極系數 專家積極系數是指專家對研究內容的關心程度，衡量指標為專家咨詢表的回收率。一般來講，50%的回收率是研究的最低值，60%及以上為較好，70%及以上為非常好[13]。本研究共進行了兩輪專家咨詢，第一輪問卷回收率為100.00%，第二輪問卷回收率為92.31%。

2.4.2 專家意見的集中程度 專家意見的集中程度主要用指標重要性和可操作性評分的均數來表示，其值越大說明對該指標給予較高評分的專家越多，指標越重要。在第一輪中，所有一級指標和二級指標的重要性得分均數為3.69～4.96，可操作性得分均數為3.15～4.69；在第二輪中，重要性得分均數為4.21～4.95，可操作性得分均數為4.33～4.70。

2.4.3 專家意見的協調程度

2.4.3.1 各指標的變異系數 變異系數說明專家對某指標評價的波動大小。變異系數越小，則說明專家意見的協調程度越高，收斂性越好。第一輪重要性變異系數為0.04～0.30，可操作性變異系數為0.15～0.37；第二輪重要性變異系數為0.04～0.22，可操作性變異系數為0.09～0.16。

2.4.3.2 專家意見的協調系數 協調系數說明全部專家對全部指標的協調程度，反映專家意見的一致性，該指標也是咨詢結果可信程度的評價指標。第一輪中，重要性的協調系數為0.406(χ2=337.48，P<0.05)，可操作性的協調系數為0.383(χ2=318.35，P<0.05)；第二輪中，重要性的協調系數為0.580(χ2=473.11，P<0.05)，可操作性的協調系數為0.430(χ2=351.24，P<0.05)。經過兩輪專家咨詢后，專家意見的協調系數升高，意見趨于一致。

2.4.4 專家意見的權威程度 第一輪中，熟悉程度系數為0.867，判斷依據系數為0.935，權威程度為0.901；第二輪中，熟悉程度系數為0.841，判斷依據系數為0.896，權威程度為0.869。

2.5 MS患者健康素養調查問卷初步設計 問卷的結構一般包括標題、說明、調查內容、編碼、志謝語等項目，《代謝綜合征患者健康素養調查問卷》結構即按以上項目設計，結構完整。其調查內容的主體部分包括9道特征性問題，9道判斷題，22道選擇題，4個材料題(共15個問題)以及10個量表式問題，共65個問題，完整地包含了專家咨詢法建立的一級指標和二級指標。

3 討論

近年來，我國居民健康素養方面的評價研究發展迅速，但基本以公共衛生視角評價為主。國內尚缺少臨床視角下健康素養的測評工具，尤其是針對多種慢性病共病患者健康素養的測評工具，目前尚少見報道。本研究的目的是基于臨床視角，建立適合基層全科醫生使用、簡便可行且有效的MS患者健康素養快速評價工具，以便全科醫生更好地開展基層診療和臨床管理工作。研究在文獻研究、理論分析基礎上，借鑒國內外相關研究的先進經驗，運用德爾菲專家咨詢建立了一套評價指標體系，并初步編制了一套用于測評MS患者健康素養的問卷，可為MS患者基層臨床管理方案的制定提供依據，為其他慢性病共病患者臨床管理以及全科醫生團隊績效考核工作提供參考和借鑒。

3.1 指標體系的可靠性分析

3.1.1 研究方法選擇合理 研究前期采用的是文獻研究、理論分析與專題小組討論等方法，設計了臨床視角下MS患者健康素養快速測評的指標體系初始條目池。然后，采用德爾菲法初步確定測評指標體系。德爾菲法是一種常用的、有效的群體決策定性研究方法。盡管其主要依據專家們的主觀判斷，但可避免會議討論時產生的隨聲附和、固執己見、顧慮情面不愿與他人意見沖突等弊病。同時，也可使專家意見較快收斂，參加者也易于接受結論，對綜合意見有一定客觀性，而且該方法簡便易行，具有較強科學性和實用性。

表3 第一輪專家咨詢結果

表4 第二輪專家咨詢結果

3.1.2 咨詢專家代表性好，專家意見可靠 使用德爾菲法專家咨詢，選擇咨詢專家是研究的關鍵環節，一般認為該法專家人數以15～50人為宜。本研究在選擇專家時考慮了年齡、專業結構、職稱、工作年限、專家地域分布等多方面條件，邀請了北京、天津、上海、遼寧、黑龍江、江蘇、浙江、河南、四川、陜西、湖北、海南共12個地區的26位專家參與咨詢，涵蓋我國東北、華北、華東、華中、西北、西南、華南7個行政區域，專家的地域代表性非常好。

咨詢問卷回收率反映了專家的積極程度。本研究兩輪問卷回收率分別為100.00%和92.31%。第一輪21名專家提出了修改建議，占專家總人數的80.77%，第二輪專家意見基本一致。專家對本研究持有非常積極的態度。另外，本研究第一輪中重要性和可操作性的協調系數分別為0.406、0.383，第二輪分別為0.580、0.430，說明專家意見協調程度較好。第一輪專家權威程度為0.901，第二輪為0.869，專家的權威程度較高。本研究經過兩輪專家咨詢并通過分析得出的專家結果協調程度較高，專家意見集中程度具有較高的一致性，兩輪后意見趨于一致，因此不再進行第三輪咨詢。

3.2 指標體系內涵的分析 美國醫學研究所將健康素養定義為：其是個人獲得、處理和理解基本的健康信息和服務，并做出合理的健康決策的能力。澳大利亞研究者Nutbeam[14]據此提出了臨床視角下的健康素養概念模型：在臨床場所，健康素養水平的識別、管理和提升可分為6個階段，臨床醫生需要根據患者的需求和素養水平有的放矢地提供個體化的健康指導和管理，通過改善依從性、提高自我效能和自我管理能力來改善臨床結局。而健康素養水平包括流利閱讀、計算、現有知識水平以及是否能與專業醫務人員進行富有成效的交流與溝通，溝通交流環境(醫院和公共衛生機構)是外在的影響因素。

本研究中，咨詢專家對課題小組設計的指標體系初始條目池進行調整和修改，最終形成5個一級指標和30個二級指標的指標體系。其5個一級指標按重要性和可操作性均值綜合排序為：健康信息獲取和理解能力(內涵：患者流利閱讀、計算和獲取正確健康信息的能力)、與醫生溝通和交流能力(內涵：在基層醫療機構患者是否能與醫務人員進行富有成效的交流與溝通)、健康知識與意愿〔內涵：患者現有知識水平(對疾病發生發展、結局和控制措施的認識)與疾病自我管理的意愿〕、健康行為與技能(內涵：患者現有健康行為生活方式與疾病自我管理能力)、自我效能(內涵：個體對自己有能力建立健康行為與生活方式、與醫務人員進行充分交流以及進行疾病自我管理等并達到預期結果的自信心，是對自己執行某特定行為的能力的主觀評估)。結論可靠并充分反映了臨床視角下健康素養水平的內涵，對MS患者基層診療與管理具有一定的指導意義。

3.3 指標體系構建的意義

3.3.1 有利于改善MS患者健康結局 通常情況下，大多數慢性患者的臨床結局取決于知情、主動參與、配合的患者與有準備、積極主動服務的專業團隊的有效互動。鑒于慢性病具有如下特點：起病隱匿、病程長；病情遷延不愈、反復急性發作；病因復雜、具有相似的行為危險因素和生物學危險因素；幾種慢性病并存；高發病率、高致殘率和死亡率；嚴重耗費家庭和社會資源、危及健康；可預防、可控制。因而，慢性病的綜合防治需要進行行為干預、長期持續的治療和管理、協調多學科服務團隊、患者本人及其家庭的參與以及其他多種形式的社會服務。特別是要強調基層醫療衛生服務、患者的自我管理以及基層與三級醫院等其他醫療機構的有效協作。目前主要的慢性病是心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病和糖尿病[15]，這些慢性病擁有一些相同的行為學及生物學危險因素，包括不健康飲食、身體活動不足、吸煙、酗酒、高血壓、高血糖、血脂異常、超重/肥胖。因而，本研究指標體系的構建將有助于全科醫生及其團隊為患者制定適宜的行為干預與基層臨床管理方案，改善合理就醫行為與遵醫行為，提高自我效能、自我管理的主動度和能力，從而改善健康結局。這也為大多數慢性病高風險人群和患者在提供基層診療和臨床管理服務方面起到重要作用。

3.3.2 有利于提高基層慢性病管理的工作效率和質量 根據慢性病創新照護框架，慢性病管理模式的核心是服務提供者與患者在健康評估、自我管理支持、優化治療和管理方案以及隨訪方面的有效互動，以實現最佳的健康結局。本研究評價指標的構建，可用于評估患者有關MS相關知識的掌握情況、基本閱讀理解能力自我管理能力水平以及采用健康行為生活方式和與醫生有效互動的自信心和意愿，因而有助于全科醫生根據患者的實際背景和環境、偏好與能力、期望與擔憂等制定個體化的臨床咨詢與管理方案，從而改善服務的可及性，提高MS臨床管理服務的質量和效率，控制成本。

3.3.3 有利于慢性病管理績效考核評價工作 目前，針對我國基層衛生機構慢性病管理工作考核的主要指標包括：知曉率、控制率、管理率、規范管理率等。而患者是否利用基層醫療衛生服務、是否接受基層管理以及是否遵醫囑等在一定程度上取決于患者的健康素養水平。因而，在比較不同地區、機構全科醫生團隊慢性病管理工作時，需要綜合考慮機構、團隊與患者等方面的因素。其中，臨床視角下患者的健康素養水平是全科醫生團隊慢性病管理服務績效考核的重要因素之一。本研究指標體系的構建，可作為編制臨床視角下MS患者健康素養水平調查問卷的依據，將患者區分為不同素養水平的群體，作為績效考核的權重指標之一。

作者貢獻：王春鵬負責文獻研究、論文數據整理分析及論文撰寫，王爽負責課題設計、咨詢專家的篩選及研究質量控制，李雨負責論文數據的收集匯總。

本文無利益沖突。

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Health Literacy Evaluation Index System for Patients With Metabolic Syndrome From Clinical Perspective

WANGChun-peng,LIYu,WANGShuang.DepartmentofGeneralPractice,theFirstHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001,China

Objective To research and build a health literacy assessment index system for patients with metabolic syndrome(MS) from clinical perspective.Methods Based on literature research,theoretical analysis and focus group discussion,we conducted a two-round consultation with 26 experts from seven administrative regions in China by Delphi expert consultation method.Consultation questionnaires were sent to experts by E-mail,and the importance and operability of the indexes were rated by the experts.The indexes were selected using percentile method combined with full mark ratio,mean and variable coefficient;based on expert opinions,the result of index selection was confirmed through group discussion within the research team.Then,the health literacy evaluation index system for MS patients from clinical perspective was determined.Results In the two-round expert consultation,the recovery rates of the first round and the second round were 100.00% and 92.31% respectively.In the first round,the mean score of importance of all primary indexes and all secondary indexes was 3.69～4.96,and the mean score of operability was 3.15～4.69;in the second round,the mean score of importance was 4.21～4.95,and that of operability was 4.33～4.70.The variable coefficients of importance and operability of the first round and the second round were 0.04～0.30 and 0.15～0.37 respectively;the variable coefficients of importance and operability of the first round and the second round were 0.04～0.22 and 0.09～0.16 respectively.The coordinate coefficients of importance and operability of the first round were 0.406 and 0.383,and those of the second round were 0.580 and 0.430.In the first round,the coefficients of degree of familiarity,judgment basis and the degree of authority were 0.867,0.935 and 0.901;in the second round,these coefficients were 0.841,0.896 and 0.869.According to expert consultation results,an index system made up of 5 primary indexes and 30 secondary indexes was built,and the 5 primary indexes were the ability of health information acquisition and comprehension,the ability of communication with doctors,health behaviors and skills,health knowledge and will,and self-efficacy.Conclusion A health literacy assessment index system for MS patients from clinical perspective is determined in this study;the positive coefficients,the degree of authority and the expert opinion coordination degree all meet with the predictive demand.

Metabolic syndrome X;Health literacy;Clinical perspective;Delphi method

遼寧省科技廳科學技術計劃項目(2013225089)；沈陽市科技局科學技術項目(F13-221-9-62)

110001 遼寧省沈陽市，中國醫科大學附屬第一醫院全科醫學科(王春鵬，王爽)；遼寧醫藥職業學院健康管理系健康管理教研室(王春鵬)；遼寧省健康教育中心(李雨)

王爽，110001 遼寧省沈陽市，中國醫科大學附屬第一醫院全科醫學科；E-mail：917701196@qq.com

R 195.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.016

2015-11-25；修回日期：2016-02-16)

閆行敏)