胸痛臨床評估與診斷流程在急診科急性胸痛患者診斷中的應用效果

李 莉，武巧月，趙立安

450000河南省鄭州市，鄭州大學第一附屬醫院急診科(李莉)；鄭州市第三人民醫院(武巧月，趙立安，武巧月現為鄭州大學第一附屬醫院在職研究生)

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·急診急救·

胸痛臨床評估與診斷流程在急診科急性胸痛患者診斷中的應用效果

李 莉，武巧月，趙立安

450000河南省鄭州市，鄭州大學第一附屬醫院急診科(李莉)；鄭州市第三人民醫院(武巧月，趙立安，武巧月現為鄭州大學第一附屬醫院在職研究生)

【摘要】目的探討胸痛臨床評估與診斷流程在急診科急性胸痛患者診斷中的應用效果。方法選取2014年11月—2015年10月在鄭州大學第一附屬醫院急診內科就診的急性胸痛患者117例作為試驗組；通過查閱既往病歷資料，另選取2013年11月—2014年10月在鄭州大學第一附屬醫院急診內科就診的急性胸痛患者89例作為對照組。對照組患者因無規范化流程進行指導，各急診醫師處理方式不同；試驗組患者按照“胸痛規范化評估與診斷中國專家共識”中胸痛臨床評估與診斷流程進行診斷。比較兩組患者接診醫師的專業技術職稱，記錄兩組患者就診至確診時間、重復抽血率及確診率。結果對照組剔除無隨訪資料者7例，最終入選82例；觀察組剔除資料不完整者8例，最終入選109例。兩組患者接診醫師的專業技術職稱比較，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組患者就診至確診時間短于對照組，重復抽血率低于對照組，確診率高于對照組(P<0.05)。結論胸痛臨床評估與診斷流程在急診科急性胸痛患者診斷中的應用效果較好，能縮短患者就診至確診時間、減少重復抽血，且確診率較高。

【關鍵詞】胸痛；急診室，醫院；胸痛臨床評估與診斷流程；診斷

李莉，武巧月，趙立安.胸痛臨床評估與診斷流程在急診科急性胸痛患者診斷中的應用效果[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(3)：66-67.[www.syxnf.net]

Li L，Wu QY，Zhao LA.Application effect of clinical assessment and diagnosis process for chest pain in the department of emergency[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(3)：66-67.

急性胸痛是急診科較常見的一種急性癥狀，其臨床表現輕重不一，該癥狀可由危及生命的急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸等引起，也可以由肋間神經痛、帶狀皰疹、反流性食管炎、胸膜炎等導致。因此，及時識別引發急性胸痛的疾病才能在穩定生命體征的同時給予患者針對性檢查，盡快明確診斷，以協助醫師制定正確的治療方案。對于急診科醫師而言，快速識別急性胸痛患者的原發疾病是一項重要的必備的技能，為了強化該項技能，鄭州大學第一附屬醫院自2014年11月開始按照胸痛臨床評估與診斷流程對急診科就診的急性胸痛患者進行診治，以縮短患者確診時間、提高診斷準確率及重癥胸痛患者的救治成功率，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年11月—2015年10月在鄭州大學第一附屬醫院急診內科就診的急性胸痛患者117例作為試驗組，其中男81例，女36例；年齡18～90周歲，平均年齡(60.2±12.4)周歲。通過查閱既往病歷資料，另選取2013年11月—2014年10月在鄭州大學第一附屬醫院急診內科就診的急性胸痛患者89例作為對照組，其中男60例，女29例；年齡18～88周歲，平均年齡(60.5±11.8)周歲。兩組患者性別(χ2=0.077)、年齡(t=0.176)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷方法

1.2.1對照組因無規范化流程進行指導，各急診醫師接診急性胸痛患者后處理方式不同，大部分醫師首先進行擬診，然后進行針對性檢查或化驗，在獲得陰性結果且不能解釋胸痛原因時進一步檢查和化驗。

1.2.2試驗組患者嚴格按照“胸痛規范化評估與診斷中國專家共識”中胸痛臨床評估與診斷流程[1](見圖1)對急性胸痛患者進行診斷。首先進行生命體征監測，生命體征不穩定者應緊急進行穩定生命體征的搶救治療；生命體征正常者迅速在10 min內進行心電圖檢查并抽血化驗心肌損傷標志物、血常規、生化、電解質、凝血功能及D-二聚體等。其次，對心電圖呈典型缺血樣改變者觀察是否出現ST段抬高和/或心肌損傷標志物異常，將出現ST段抬高和/或心肌損傷標志物異常者擬診為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，轉專科處理；將未出現ST段抬高和/或心肌損傷標志物異常者擬診為非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)，轉專科處理，且對胸痛不緩解者每5～10 min復查心電圖、每4～6 h復查心肌損傷標志物以篩查主動脈夾層、急性肺栓塞，對低度可疑者進行急診留觀或門診隨診篩查非致命性胸痛，對中、高度可疑者進行影像學檢查(包括超聲心動圖、CT血管顯像等)，確診主動脈夾層或肺栓塞者轉專科處理，不能確診者可急診留觀或門診隨診篩查非致命性胸痛。對心電圖顯示非缺血性改變或正常者應監測心肌損傷標志物，異常者轉專科處理；正常者同前述步驟篩查主動脈夾層、急性肺栓塞。

注：STEMI=ST抬高型心肌梗死，NSTE-ACS=非ST段抬高型急性冠脈綜合征

圖1胸痛臨床評估與診斷流程

Figure 1Clinical evaluation and diagnostic procedure of chest pain

1.3觀察指標比較兩組患者接診醫師的專業技術職稱，記錄兩組患者就診至確診時間、重復抽血率及確診率。

2結果

2.1接診醫師的專業技術職稱對照組剔除無隨訪資料者7例，最終入選82例；觀察組剔除資料不完整者8例，最終入選109例。對照組患者接診醫師中高級職稱6例，主治醫師24例，住院醫師52例；試驗組患者接診醫師中高級職稱13例，主治醫師27例，住院醫師69例。兩組患者接診醫師的專業技術職稱比較，差異無統計學意義(χ2=1.358，P>0.05)。

2.2就診至確診時間、重復抽血率及確診率試驗組患者就診至確診時間短于對照組，重復抽血率低于對照組，確診率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1兩組患者就診至確診時間、重復抽血率及確診率比較

Table1Comparisonofdurationbetweenseeingadoctorandmakeadefinitediagnosis，repeatedblutabnahmerateandconfirmeddiagnosisratebetweenthetwogroups

組別例數就診至確診時間(x±s,h)重復抽血〔n(%)〕確診〔n(%)〕對照組 82 4.83±1.1727(32.9)56(68.3)試驗組1092.57±0.36 3(11.9) 98(89.9)χ2(t)值19.02a9.009.60P值<0.05<0.05<0.05

注：a為t值

3討論

胸痛是主觀感覺的胸部刺痛、銳痛、鈍痛、悶痛，或有物品壓迫而表現為壓迫感和呼吸困難，常伴有緊張、焦慮、恐懼，是臨床常見的急診癥狀之一[2]。急性胸痛涉及的疾病與全身多個系統有關，其中常見的危重疾病有急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞等，而在急診就診的急性胸痛患者中以冠心病所占比例最高[3]，該類患者需要急診醫師接診后迅速應用專業知識進行診斷，以便及時做出相應的專科處理，一旦誤診、漏診可能對患者造成致命性后果。但急診醫師在接診急性胸痛患者后，正確診斷、擬診疾病、選擇檢查和化驗項目與接診醫師的專業技術、臨床經驗、病史詢問技巧、針對性實驗室檢查等密切相關，且直接影響急性胸痛患者就診至確診時間。“胸痛規范化評估與診斷中國專家共識”中胸痛臨床評估與診斷流程是針對急診科急性胸痛患者制定的規范化分步診治程序，即接診急性胸痛患者后首先進行生命體征監測，篩選危及患者生命的急重癥；其次進行心電圖、血液化驗等快速簡便的檢查，第二次篩選急重癥；再者，對可疑主動脈夾層、急性肺栓塞的患者進行影像學檢查，直至明確診斷并進行相應治療。以上3個步驟可有效彌補因接診醫師專業技術職稱不同而造成的診斷時間延遲及誤診、漏診情況，從而避免因診斷不及時而造成的嚴重后果。

本研究將胸痛臨床評估與診斷流程用于急診科急性胸痛的診斷，結果顯示，試驗組患者就診至確診時間短于對照組、重復抽血率低于對照組、確診率高于對照組，提示胸痛臨床評估與診斷流程在急診科急性胸痛診斷中的應用效果較好，能縮短患者就診至確診時間、減輕抽血帶來的痛苦，且確診率較高。因此，建議將胸痛臨床評估與診斷流程用于診斷急診科急性胸痛原因，以提高急性胸痛確診率。但胸痛臨床評估與診斷流程在臨床推廣還需加強相關人員的培訓，首先急診醫師必須對胸痛臨床評估與診斷流程非常熟悉；其次，護士必須保證就診的急性胸痛患者得到適當分診并及時采集心電圖、留取血液標本；第三，轉運員要確保患者及相關標本能即刻送至相應部門[4]；第四，檢查、化驗人員要及時把檢查結果反饋給急診醫師，以協助急診醫師及時正確診斷疾病。

參考文獻

[1]中華心血管病雜志編輯委員會，胸痛規范化評估與診斷共識專家組.胸痛規范化評估與診斷中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2014，42(8)：627-632.

[2]李春盛.急診醫學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2010：60.

[3]王秀蓉.急診胸痛患者病種分析[J].中華災害救援醫學，2015，3(2)：87-89.

[4]張曉麗 侯旭敏，劉倩倩，等.院內“一鍵啟動”流程在急性ST段抬高型心肌梗死患者救治中的應用[J].中國心血管病研究，2015，13(1)：28-30.

(本文編輯：謝武英)

(收稿日期：2015-12-03；修回日期：2016-03-15)

【中圖分類號】R 441.1

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.03.018

通信作者：李莉，450000河南省鄭州市，鄭州大學第一附屬醫院急診科；E-mail：lili.zzu@163.com