分診模式下急診臨床藥師服務探索

王軼+李群益+陳海飛+陳璐+戚慧潔+冒山林

摘 要 目的：探索分診模式下急診臨床藥師服務模式。方法：通過急診藥師協(xié)助制定患者分診制度、參與分診預檢和定期查房、對重點患者提出治療建議及開通危重患者用藥“綠色通道”等措施探索急診藥學服務的切入點和要點。結果與結論：分診模式下的急診臨床藥師服務新模式能更好的提高搶救效率，降低患者的死亡率，提高患者滿意度。

關鍵詞 分診模式 藥學服務 臨床藥師

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）07-0046-05

Exploration of the service of clinical pharmacists under emergency triage mode

WANG Yi1*， LI Qunyi1， CHEN Haifei1， CHEN Lu1， QI Huijie1， MAO Shanlin2**

（1. Dept. of pharmacy， North Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China；

2. Dept. of emergency， North Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China）

ABSTRACT Objective： To explore the service of clinical pharmacists under emergency triage mode. Methods： The breakthrough point and the essentials for emergency pharmaceutical services were discussed by taking some measures such as for clinical pharmacists to help making patients triage system， to participate in triage preview and regular rounds， to propose some treatment suggestions for the critically ill patients and establish a “green channel” for their medication. Results & Conclusion： The new emergency triage mode for the service of clinical pharmacists can obviously improve the efficiency of rescue and the patients satisfaction and reduce the mortality rate of patients.

KEY WORDS triage mode； pharmaceutical services； clinical pharmacists

急診科是臨床搶救危重病人的重要科室，近年來，隨著急診量的逐年增加，急診科擁擠成為各國急診科面臨的重大問題[1]。由于急診患者病情危重發(fā)展迅速，醫(yī)護人員工作量極大，如果救治不及時甚至會威脅患者生命安全。當前，急診臨床藥師對急診患者的治療保障起到越來越大的作用[2-3]，華山醫(yī)院北院的急診臨床藥師作為急診治療團隊的成員，積極探索分診模式下急診藥師服務新模式。

1 配合做好急診分診流程制定

急診分診需要在短時間內(nèi)判斷患者病情狀態(tài)，根據(jù)病情安排就診時間。很多疾病往往起病時間短，病情發(fā)生變化快，通過及時的搶救和恰當?shù)闹委煶３Ｄ塬@得很好的治療效果。反之可能對患者造成不可逆轉的傷害甚至造成患者死亡。因此建立操作相對簡單、根據(jù)患者病情輕重來確定就診次序的分診模式可以減少患者在就診過程中發(fā)生意外情況的機會。目前我國缺乏可以依據(jù)的急診分級分診標準[4]，我院急診藥師積極配合臨床醫(yī)生共同探討和完善符合我院急診實際情況的分診制度，相對于以前簡單的先掛號先就診的模式，使急診有限的醫(yī)療資源得到充分地利用。

急診分級分診新標準以分檢出真正需要急診急救的患者、鑒別出病情最危重的患者為目標，八項量化指標[5]（體溫（T）、收縮壓（SBP）、脈搏（HR）、呼吸（R）、血氧飽和度（SPO2）、末梢血糖（BG）、意識狀態(tài)（GCS）和疼痛評分（PS））為基礎，結合患者主要主訴或癥狀進行整體評估。將就診級別分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級為最嚴重，應優(yōu)先診治（表1～3）。

2 急診藥師與護士一起參與預檢分診

與傳統(tǒng)的由1～2名護士進行預檢分診的普通模式不同，新模式中一般由1名藥師及1名護士共同參與預檢分診。其優(yōu)點在于能彌補護士在藥學方面知識的不足，能在知識技能等各方面形成互補。

2.1 關注于真正需要急診的患者

急診工作團隊包括醫(yī)生和護士普遍存在工作量大，危重患者多等現(xiàn)象，存在一定的工作壓力。患者的不合理滯留會帶來嚴重的后果[6]。據(jù)國內(nèi)外急診資料統(tǒng)計分析表明在急診科就診的病人中，只有20%的病人屬于真正意義上的急診病人，80%的病人是“非急診病人”[7]。由急診藥師和護士共同參與的預檢分診關注于真正需要急救服務的患者，給予Ⅰ～Ⅲ級患者優(yōu)先診治，努力提高Ⅰ～Ⅲ級患者的就診率，勸退V級以上患者去門診就醫(yī)。

在急診的患者中，部分患者把急診當成24小時的“藥店”，急診藥師能針對此類患者尤其是慢性病患者對其進行用藥教育及指導，告知其盡量去門診治療。非急診患者在急診看病需要等待的時間較長，容易出現(xiàn)院內(nèi)感染等風險。老年患者一有身體不適就想要輸液治療，但很多患者往往是可以通過口服給藥解決病患的。急診藥師能利用其專業(yè)的藥學知識，告知輸液可能出現(xiàn)的不良反應及部分口服藥品的優(yōu)勢，使患者擺脫一生病就要輸液的傳統(tǒng)思想。經(jīng)過一年多的實踐探索，我院Ⅰ～Ⅲ級患者的急診就診率明顯增加，IV級以上患者明顯減少。

2.2 更好地利用藥學資源

急診藥學服務不僅是提升醫(yī)院形象、創(chuàng)造社會效益的一個窗口，更是實現(xiàn)醫(yī)院綜合目標的重要陣地[8]。急診患者病情多樣，而由于急診藥房面積有限，所備藥品很難面面俱到。急診藥師參與分診，能第一時間掌握患者的信息，為及時準備藥品提供方便，為患者的搶救爭取時間。如該藥品急診藥房無，院內(nèi)其他藥房有，則及時做好藥品的調(diào)撥；如醫(yī)院無，而該藥品的確為臨床搶救必須，則積極聯(lián)系藥庫及醫(yī)藥公司，以便以最快的速度提供治療必須藥品。如去年8月，我院急診救護車送來1名急性鉈中毒患者，而此病比較少見，分診急診藥師接診后第一時間與主治醫(yī)生查閱文獻，在明確診斷后，提出用普魯士藍解毒及保護神經(jīng)系統(tǒng)的治療方案。而目前我國國內(nèi)并無普魯士藍的生產(chǎn)廠家，該藥為國家儲備應急藥物。急診藥師積極聯(lián)系藥庫，聯(lián)系中國疾病中心，啟動應急預案，于當天下午就采購到此藥物，為患者的搶救贏得寶貴的時間。然后，急診臨床藥師又積極跟進，與醫(yī)生一起制定給藥劑量及監(jiān)測不良反應，最終使該患者康復出院。

2.3 掌握急診患者所需，及時調(diào)整急診藥房藥品儲備

通過急診藥師積極參與預檢分診，事后將患者分診信息統(tǒng)計歸納，急診藥房根據(jù)統(tǒng)計結果積極備藥，避免急診藥品短缺現(xiàn)象的出現(xiàn)。如我院地處郊區(qū)，分診藥師發(fā)現(xiàn)有機磷中毒的患者會比總院多出很多，急診藥師根據(jù)這一現(xiàn)象，對應地多儲備一些氯解磷定注射液；每年12月至次年1月，急診分診藥師反饋流感患者增多，則對應地多儲備些奧司他韋等藥品。后續(xù)我院還將積極地利用急救患者的信息，及時調(diào)整急診藥房藥品目錄。

3 對急診患者開通“綠色取藥通道”

在急診取藥窗口，給予Ⅰ～Ⅲ級患者優(yōu)先取藥，優(yōu)先沖配輸液。對部分搶救患者所需藥品不在急診搶救車備藥中，則急診臨床藥師立刻開放“綠色取藥通道”。如患者被其主治醫(yī)生診斷為急性心肌梗死，則臨床藥師第一時間通知急診藥房，由急診藥房準備拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片，無需患者先付費，直接由臨床藥師和護士一起給患者服下，處方則在患者后續(xù)治療期間補上并計費；再如患者若在急診出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，藥師立即配合護士快速檢測患者指末血糖，如低于2.0 mmol/L，則立刻給予患者口服40 ml 50%葡萄糖注射液并通知主治醫(yī)生等于后續(xù)治療中補上處方及收費。如此可大大節(jié)約患者的搶救時間，同時也能提高搶救的效率及患者滿意度。

4 關注抗菌藥物使用及藥品不良反應的定期臨床藥師查房

急診留觀室及搶救室是感染的高發(fā)病區(qū)，病人可能存在病情危重，營養(yǎng)不良，免疫功能低下，基礎疾病多或臟器功能損害等情況。并且患者具有流動性大，病情急驟而多變的特點[9]。一般應用的治療藥物種類較多，同時部分留觀病人住院周期長有創(chuàng)操作多，長期大量使用抗菌藥物容易產(chǎn)生耐藥菌。我院急診臨床藥師依據(jù)國家衛(wèi)計委頒布的抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）在急診對病人的抗感染治療開展藥學服務。通過關注藥物的相互作用、組織分布、不良反應及個體化給藥為切入點，在急診進行臨床藥師的實踐工作。一般每日1次跟隨主任醫(yī)生的主任查房和1次藥學查房，認真觀察服務病人的病情變化。解答醫(yī)護人員提出的有關藥物治療、相互作用、配伍禁忌以及藥物不良反應方面的問題等[10]。從藥學角度為醫(yī)師答疑解惑，參與患者治療方案的制定與調(diào)整。同時積極關注藥品不良反應并做好上報工作。如某一批號的藥品多次被發(fā)現(xiàn)存在嚴重不良反應，則急診臨床藥師會第一時間上報科室及醫(yī)務處，對可能存在問題的藥品進行封存，通知有關部門進行藥品質(zhì)量檢測。通過1年多的努力，我院急診患者的抗菌藥物使用率及強度明顯下降，上報的藥品不良反應數(shù)明顯增加，留觀患者死亡率明顯下降，急診患者及家屬對醫(yī)院的滿意度提升。

5 急診藥師積極參與處方點評

急診藥師依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》進行質(zhì)量及不合理用藥的點評和分析。按規(guī)定，每月隨機抽取500張急診處方進行點評，并不定期地進行一些專項點評。對點評中發(fā)現(xiàn)的問題及時地通報，對處方多次發(fā)生問題的醫(yī)生進行通報批評。每月定期舉行急診醫(yī)生與急診藥師的醫(yī)藥溝通會，對點評中發(fā)現(xiàn)的問題進行梳理和分析。通過一年來的努力，急診不合理處方問題明顯下降，處方質(zhì)量顯著提高。

6 急診藥師參與的分診新模式取得的效果

以全面實施急診藥師參與的新分診模式后1年（2014年9月至2015年8月）內(nèi)來我院急診就診的患者為觀察組、新分診模式實施前1年（2013年8月至2014年7月）內(nèi)來我院急診就診的患者為對照組，觀察組累計分診104 866人次，其中Ⅰ級637人、Ⅱ級1 476人、Ⅲ級15 265人、Ⅳ級62 743人和Ⅴ級24 745人。所有患者均嚴格按照分診級別進行分別診治，實現(xiàn)了對Ⅰ級和Ⅱ級患者的救治“零”等候，Ⅲ級患者候診時間15 min以內(nèi)，Ⅳ級和Ⅴ級患者平均候診時間30～90 min。比較對照組及觀察組的死亡率及Ⅰ～Ⅲ級患者占總患者數(shù)的比例，結果實施急診藥師參與的新分診模式后，Ⅰ～Ⅲ級患者的比例由原來的7.52%上升到16.57%，使有限的急診資源得到充分地利用，真正的服務于病情危重及需要立即處理的患者，而不是成為24小時的“藥店”。可見新分診模式下，通過急診藥師的積極參與，使醫(yī)院的醫(yī)療更加規(guī)范有效（表4）。

新的分診模式能幫助醫(yī)生、護士及藥師更好地把握患者的病情，正確安排患者的就醫(yī)時間，合理利用及分配醫(yī)療資源，從很大程度上緩解急診醫(yī)生的壓力，使他們能更好地對危重患者進行搶救和治療，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時也減少了醫(yī)患矛盾的發(fā)生。而急診藥師則很好地抓住了新分診模式的機遇，實現(xiàn)了在工作形式上“走出去”的目標，即從以前在藥房內(nèi)從事簡單的配方發(fā)藥工作到現(xiàn)在走到患者中間，走到了醫(yī)生護士的醫(yī)療團隊中。我院的急診藥師目前有的在分診預檢、有的在下臨床、有的在配方發(fā)藥、有的在處方點評，形式多樣，并且取得了一定的實際效果。在普遍提倡“醫(yī)藥分家”的今天，我院急診藥師通過自己的探索，摸索出一條更適合自己的藥學服務理念，通過全面的磨練，提高了自己的業(yè)務水平，也使得醫(yī)、藥、護的治療團隊的感情更加緊密，患者能得到更好地救治。經(jīng)過一年的實踐探索觀察，由急診臨床藥師參與的分診新模式值得推廣。

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