橡皮筋持續牽張結合封閉負壓引流治療皮膚軟組織缺損

廖軍(龍州縣人民醫院骨科，廣西崇左　532400)

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橡皮筋持續牽張結合封閉負壓引流治療皮膚軟組織缺損

廖軍
(龍州縣人民醫院骨科，廣西崇左532400)

隨著社會進步，生產工具及交通工具的不斷發展，各種原因導致肢體嚴重創傷并大面積皮膚軟組織缺損、骨外露，成為當今創傷醫學棘手的難題。為了尋求更好的修復方法，我院從2012年12月至2014年12月采用橡皮筋持續牽張結合封閉負壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)治療皮膚軟組織缺損，取得了良好效果。

1資料與方法

1．1病例資料本組12例，男7例，女5例;年齡17～60歲。脛腓骨開放性骨折伴皮膚軟組織缺損、脛腓骨外露3 例;小腿骨筋膜間室綜合征行筋膜室切開減張術致皮膚缺損1例;足跟部軟組織缺損1例;足背皮瓣轉移術后皮瓣壞死致皮膚缺損1例;前臂皮膚等軟組織缺損4例;踝部開放性骨折并皮膚等軟組織缺損2例。以上損傷創面中，有5例合并有感染，缺損面積:5 cm×6 cm～10 cm×25 cm。

1．2方法a)根據患者手術部位選擇相應麻醉方法。b)麻

醉滿意后，作常規消毒鋪巾。c)徹底清理創面壞死失活組織及膿液等，并反復用雙氧水及生理鹽水沖洗創面。d)在距離皮緣約0．5～1．0 cm處每隔0．5～1．0 cm用一個“0”華麗康線掛縫合一針備用。再將一次性滅菌醫用乳膠手套口處卷折部剪成橡皮筋狀，再回旋環繞于創面邊緣的縫線上，并在保證創面邊緣皮瓣血運良好的情況下盡量將橡皮筋收緊(牽張力較大時，可先將克氏針固定在皮緣的縫線上，再將橡皮筋回旋環繞在克氏針上，通過克氏針將張力均勻分布于皮緣縫線上，以免因張力過分集中在局部某針上導致某針張力過大而出現皮膚撕裂)。并用VSD泡沫敷料覆蓋創面。如果創面為感染創面，可將VSD泡沫敷料內的沖洗管拉出，置于創面最深部位或置于感染較重的部位，以備術后抗生素溶液持續沖洗之用。e)清理創面周圍皮膚，用生物透性黏貼薄膜覆蓋在VSD泡沫敷料外。覆蓋范圍應超過創緣3 cm以上，保持創面的封閉性。f)將VSD泡沫敷料引流管接入負壓源，并將壓力調至30～40 kPa。將VSD沖洗管與輸液管相連，并接入慶大霉素或敏感抗生素溶液(500 mL生理鹽水可加16萬單位慶大霉素)，打開輸液管閥門，將滴速調至30～40 滴/min，24 h維持沖洗10 d后拆除。g)拆除VSD后，如果創面仍未能直接縫合，可再次同上手術治療，直到創面縮小至可直接縫合。

2結　　果

12例病例中，有4例1次手術能將創面完全閉合，有5 例2次手術能將創面完全閉合，有3例3次手術能將創面完全閉合，愈合時間10～35 d(創面閉合快慢與創面大小及創面周圍皮膚等組織結構特點有關，如足底等部位因有垂直纖維固定，皮膚伸展性差，閉合速度較慢;而大、小腿、前臂等部位無垂直纖維固定，皮膚彈性及蠕動性好，牽張后較容易得到較大面積的額外皮膚，關閉創面速度較快。無一例出現皮瓣壞死，術后不影響患肢原有的感覺或運動。隨訪10～12個月。愈合瘢痕呈線狀，局部無不適，對外觀及關節功能影響較小。典型病例影像學資料見圖1～5。

圖1　術前皮膚缺損、骨外露

3討　　論

目前，大面積軟組織缺損、骨外露仍是修復醫學棘手的難題，皮瓣修復是目前治療大面積軟組織缺損的主要手段，但這種挖東墻補西墻的修復方法不但對供皮區造成嚴重破壞，術后還可能出現受區皮瓣臃腫、感覺障礙、反復磨損潰瘍、肢體外觀不良、肢體功能障礙等并發癥。

圖2　術中用橡皮筋牽張

圖3　術中用VSD覆蓋創面

圖4　牽張2次后創面基本關閉

圖5　牽張3次后創面完全修復

皮膚牽張技術是一種不用損傷其他正常組織，而獲得額外皮膚覆蓋修復創面的好方法。是利用皮膚在一定牽張應力作用下皮膚內纖維組織結構重新排布，刺激皮膚細胞增生等一系列機械、生物反應，皮膚面積增大，從而獲得額外皮膚覆蓋、關閉創面。有關研究發現皮膚牽張可動員創面邊長的5～7倍皮膚參與伸展，皮膚的伸展率可達9%～20%［1］，故可輕易得到較大面積的額外皮膚修復創面。有學者在電鏡下觀察到皮膚牽張伸展后，其膠原纖維、纖維間組織液重新分布排列和部分新生組織共同形成，是皮膚面積增加的理論基礎［2］。目前學者們使用皮膚牽張方法主要是用皮膚牽張帶或自制皮膚牽張器等牽張，均能成功地關閉各種創面［3-6］。但也遇到了一系列問題，如:a)術后需每天調緊皮膚牽張帶或皮膚牽張器，以及巨大創面長期暴露，容易感染或感染不易控制，需每天換藥，術后護理較為復雜，不但增加了醫護工作量，也嚴重影響術后創面修復效果。b)皮膚牽張器雖然使用方便，但每個牽張器只能實現對邊牽張，只適用于邊緣整齊的長方形創面，不能從多個方向牽張，對于邊緣不規則的創面并不適用。

橡皮筋持續牽張結合封閉負壓引流治療皮膚軟組織缺損，是將皮膚牽張技術與VSD技術有機結合，并經臨床12例病例實踐證明效果非常理想。其主要優點如下:a)創傷小。不需皮瓣修復，不對供區正常組織造成損壞，術后患肢無論外形還是功能都得到最大程度的復原。b)對創面條件要求不高。因在牽張同時使用VSD覆蓋，封閉創面，同時可用敏感抗生素持續沖洗創面，不但能保證創面內保持高濃度抗生素，而且可及時把創面內產生的分泌物、膿液及細菌毒素及時清理，有利于感染控制和新鮮肉芽組織生長。控感染與創面修復同時進行，不需要待創面感染控制后才修復，不會因創面感染而耽誤創面修復時間，大大縮短創面康復時間，不但能減少患者的痛苦，同時也減輕患得經濟負擔。c)牽張更有效。本研究主要使用橡皮筋持續牽張，創面縮小后仍存在一定的彈性張力，使創面在VSD的保護下持續縮小，不用每天人工調整張力，與皮膚牽張帶牽張及皮膚牽張器牽張等牽張方法相比，更能刺激皮膚伸展，關閉創面速度更快，更方便護理。d)治療護理過程更簡潔，效果更好。本研究是結合封閉負壓引流治療，術后不用換藥，不但減少醫生工作量，術后護理更為簡便，且使創面在一個密閉、清潔環境內修復，不與外界相通，大大減少創面感染機會，更有利于創面修復。e)技術要求低，更適合在基層醫院開展，醫療風險更小，更安全。f)術中我們選用的牽張材料是一次性滅菌醫用乳膠手套，是一種優質乳膠材料，此材料彈性非常好，可為皮膚牽張提供足夠長行程的持續牽張力，人體對此材料的反應少，臨床上常被用作膠片引流材料。所以用一次性滅菌醫用乳膠手套作為牽張材料既安全又理想。

注意事項:a)在跨關節部位，不宜使用該方法，因為在牽張力的作用下，可能會使關節處在畸形狀態下愈合。b)需要修復創面周圍剩余的皮膚必須足夠大，因為皮膚牽張早期主要是靠皮膚的延展來得到多余的皮膚覆蓋創面，如果創面周圍剩余的皮膚過少，可動員的皮膚太少，牽張后可得到的多余皮膚面積有限，可能不足以覆蓋創面而使創面無法完全覆蓋修復。一般皮膚牽張3～4周內主要是通過皮膚的伸展和蠕動得到多余皮膚，此時期得到多余皮膚速度最快，5周后皮膚伸展速度明顯變慢。為了盡快修復創面，此時可用皮瓣或植皮輔助修復創面。c)肢體腫脹患者牽張應慎重，最好待消腫后再牽張，以防骨筋膜室綜合證發生。

總之，橡皮筋持續牽張結合封閉負壓引流治療皮膚軟組織缺損是將皮膚的持續牽張與VSD技術有機結合在一起，充分發揮其各自優勢，簡化了修復創面的手術及術后護理程序，縮短了創面修復時間，創面修復后外觀與原組織更為接近，對肢體功能卻影響不大。是一種修復創面軟組織缺損的好辦法，值得推廣。

參考文獻:

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［2］周黎安，郭樹忠，李諄，等．伸展作用后皮膚超微結構的變化［J］．中國美容醫學，1999，8(3):200-202．

［3］邵新軍，付祥龍，龍繼紅，等．皮膚牽張帶治療皮膚軟組織缺損［J］．臨床骨科雜志，2008，11(3):291．

［4］韋赤勇，楊有猛，黃海多，等．應用皮膚牽張帶治療踝關節周圍皮膚軟組織缺損［J］．廣西醫學，2006，28 (11):1830-1831．

［5］馬志軍，畢龍，楊濤，等．新型持續皮膚牽張器促進皮膚創面愈合的實驗研究［J］．現代生物醫學進展，2013，13(29):5649-5652．

［6］張金明，陳小萱，崔永言，等．應用皮膚牽張帶治療足踝部皮膚軟組織缺損［J］．中華骨科雜志，2004，24 (1):29-31．

作者簡介:廖軍(1976－)，男，副主任醫師，龍州縣人民醫院骨科，532400。

收稿日期:2015-09-17