26例特殊后踝骨折的診斷及治療

王志生，吳志新(河北省唐山市第二醫院創傷四科，河北唐山　063000)

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26例特殊后踝骨折的診斷及治療

王志生，吳志新
(河北省唐山市第二醫院創傷四科，河北唐山063000)

摘要:目的對一組特殊類型后踝骨折的診斷和治療進行分析。方法2009年2月至2013年1月，我院共收治特殊后踝骨折患者26例，受傷機制均為扭傷，CT檢查顯示后踝骨折后外側為主要骨塊，內踝后丘為單獨骨塊，待局部皮膚條件允許，在俯臥位，采取后內、外側聯合入路，行切開復位內固定術。結果本組24例獲隨訪，隨訪時間14～21個月，平均16個月。根據Olerud和Molander踝關節骨折評分標準評分，優19例，良5例，優良率100%。結論對此類特殊類型骨折，優先復位內踝后丘，并以此為復位標志復位后踝，療效滿意。

關鍵詞:后踝骨折;后丘部骨折;內固定

后踝骨折極少單獨發生，多合并有內外踝骨折、下脛腓聯合分離，部分伴有脛距關節半脫位、脫位，使踝關節失去正常的解剖關系，穩定性下降，如果處理不當，將導致髁關節不穩及創傷性關節炎等并發癥發生［1］。我院自2009年2月至2013年1月共收治26例特殊類型后踝骨折，骨折類型界于HaraquchiⅠ、Ⅱ型之間，均行手術治療，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組26例患者，男15例，女11例;平均年齡(56．8±10．2)歲?；颊呷朐汉螅鶕钦垡莆磺闆r給予相應處理，無脫位者石膏保護，注意壓瘡，有脫位者即時手法整復，必要時跟骨牽引，局部理療，消腫抗凝等對癥處理。術前除攝踝關節正側位X線片外，常規螺旋CT三維檢查，明確患者后踝損傷情況，發現后踝骨折為后外側的斜行骨折，同時內踝后丘骨折，與內后踝均不連續，1例有內踝前唇骨折。因局部皮膚條件，21例患者1周內手術，5例患者因局部張力性水泡，2周內手術，所有患者均在水皰痂皮脫落，局部出現皮紋后手術。所有骨折均合并內、外踝骨折，Lauge-Hansen分型旋前外旋型。

1．2手術方法聯合硬膜外麻醉或腰麻后，取俯臥位。首先，采用標準的后外側手術切口，于腓骨后緣與跟腱外緣之間切開，向外顯露外踝，如能解剖復位，予復位并用釘板堅強固定，如骨折不能解剖復位，先不予處理，向內于腓骨長短肌與屈足母長肌間進行分離，顯露后踝外側伴，然后沿脛后肌腱作后內側切口，為內踝后緣向前0．5 cm，顯露后踝部分內側伴、內踝后丘部以及內踝中后部，清除關節內骨軟骨碎片。首先復位內踝后丘部，小心保護，防止碎裂，并用螺釘或克氏針固定，埋藏螺釘尾帽防止損傷脛后肌腱。以此為標志，先復位后踝內側部分骨塊，內外側口結合復位后踝，并螺釘或釘板固定。此時如初始外踝未固定，予復位并固定，最后復位內踝，此時內踝基本復位，必要時屈膝45°，復位后螺釘或張力帶鋼絲固定。術中檢查如存在下脛腓關節分離，采用皮質骨螺釘于下脛腓聯合上方橫行與踝穴呈平行方向，自腓骨向前傾斜25°～30°植入固定，逐層閉合切口。

1．3術后處理術后常規抗生素治療3～5 d，均給予脫水消腫藥物，石膏固定至傷口拆線，之后去石膏不負重進行踝關節伸屈功能練習，根據骨折愈合情況，逐漸棄拐。

2結　　果

24例患者獲14～21個月(平均16個月)隨訪，2例因回當地休養無法回訪。22例切口一期愈合，2例患者因局部腫脹，術后出現切口部分結痂，于術后3周結痂脫落后瘢痕愈合，平均愈合時間14．1 d。根據Olerud和Molander踝關節骨折評分標準［2］:優19例，良5例，優良率100%。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1　術前牽引后X線片示三踝骨折并脛距關節半脫位

3討　　論

受傷機制及骨折分型:Haraquchi等［3］借助CT檢查，根據骨折線的方向將后踝骨折分為三型，Ⅰ型:有累及脛骨遠端平臺后外側角的楔形骨片，為旋轉暴力;Ⅱ型:骨折線起自脛骨的腓骨切跡，止于內踝，累及內踝后丘，同時脛骨后唇后內側骨折塊連同內踝后丘是同一骨折塊，內踝多為冠狀面骨折線。Bois等［4］認為此型骨折為踝關節軸向加壓和踝穴在矢狀平面向后方剪力的聯合作用所致，而非扭轉應力所致;Ⅲ型:脛骨遠端平臺后唇有一個或多個殼狀骨片。此26例患者從受傷機制上講均為扭傷外力，而非踝關節軸向加壓和踝穴在矢狀平面向后方剪力所致;且后踝主要骨塊為脛骨遠端平臺后外側角的楔形骨片，從這些特點看為Ⅰ型，但是骨折暴力的延續，導致內踝后丘部骨折，骨折線由外向內至內踝，也可認為是Ⅱ型，不過后丘為單獨骨塊，而非脛骨后唇后內側骨折塊連同內踝后丘是同一骨折塊，所以說此類骨折界于Ⅰ、Ⅱ型之間。

圖2　術前CT示后踝后外側大骨塊及后內側后丘部骨折

圖3　術后X線片示后踝后外側、后內側后丘部及內踝分別復位固定

此類骨折患者一般特征:患者大部分年齡為55～70歲之間，隨年齡增大，骨質疏松、軟而脆，簡單的生活傷導致骨折暴力由后踝繼續向內側擠壓內踝后丘，導致其骨折。

治療:對于后踝骨折，采用何種體位，手術入路往往取決于后踝骨折片的位置［5］，常見的體位有仰臥位、側俯臥位、俯臥位，手術入路有后外側入路、后內側入路及后外側聯合后內側入路等。我們采用俯臥位后外側入路及后外側聯合后內側入路暴露后踝，除后踝暴露滿意［6］，能發現骨軟骨碎片，距骨軟骨損傷或壓縮性損傷外，外踝于俯臥位下更容易復位及固定［7］。重點強調的是首先復位內踝后丘，原因是:a)內踝后丘骨折多為撕脫骨折，較表淺，且形狀不規則，容易解剖復位，必要時以脛后肌腱切跡為復位標志，內翻踝關節，減輕三角韌帶的牽拉。b)利用后踝骨塊三角邊緣作為參照物聯合復位后踝，位置深，有時后踝碎裂明顯，三角邊緣標識不清。另外內踝后丘是三角韌帶深層的止點，維系踝關節內側柱穩定，對踝關節的穩定性起重要作用［8］，如不能解剖復位，可能造成術后距骨后內側方向半脫位［9］。因內踝后丘骨塊不大，手術操作中要盡量避免防止其碎裂，另外螺釘尾端的埋藏尤為重要，防止損傷脛后肌腱。然后固定臨近的內后踝，由于切口暴露限制，僅能部分顯露后踝內側一小部分，以內踝后丘為標志，復位鄰近后踝后，結合后外側切口，利用后踝骨塊三角邊緣作為參照物聯合復位后踝。后踝一般予空心釘能減少組織內容，防止術后傷口腫脹。最后是內踝及下脛腓聯合韌帶的處理。內踝骨折多為平關節面水平骨折，根據內踝后丘及骨折端內側復位，必要時屈膝45°，復位并內固定即可。術中檢查如存在下脛腓關節分離，采用皮質骨螺釘于下脛腓聯合上方橫行與踝穴呈平行方向，自腓骨向前傾斜25°～30°植入固定。

關于并發癥:本組2例患者術后出現部分切口結痂，最后瘢痕愈合，可能與骨折脫位軟組織損傷重有關。這需要我們嚴格把握手術時機，手術一定要在外傷水皰痂皮脫落，局部出現皮紋后進行。另外我們采用內外側聯合切口，切口較大，尤其外側切口較長，要充分保證切口間距大于7 cm。最后需要注意的是，踝關節骨折脫位部分伴有皮膚潛行剝脫，切口時在熟悉局部解剖的基礎上，避免皮膚及皮下組織分層，預防皮膚壞死。作為特殊類型后踝骨折，首先術前應做好充分分析與判斷，明確骨折類型，術中堅持關節內骨折的處理原則，解剖復位、堅強固定、保護局部血運，術后早期功能練習，一般能取得良好的療效。

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讀者·編者·作者

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骨科史萃

作者簡介:王志生(1976－)，男，副主任醫師，河北省唐山市第二醫院創傷四科，063000。

收稿日期:2015-06-03

中圖分類號:R683．42

文獻標識碼:B