商業保險參與新型農村合作醫療的對策與建議

吳劍 東北財經大學

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商業保險參與新型農村合作醫療的對策與建議

吳劍 東北財經大學

摘 要：本文對新農和典型試點進行分析和比較，為完善商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務提供政策建議。當前，商業保險參與新農合主要有三種模式：基金管理型、合同型和混合型。而新型農村合作醫療制度屬于社會保障制度之一，以我國目前的條件，尚不能完全由商業保險機構運作，因此，我國目前的新農合試點主要以基金管理型和混合型為主，未來新開展商業保險參與新農合的地區也將以這兩種運營模式為主。本文選取了最具代表性的兩個試點，江陰和湛江。通過比較發現，盡管兩個地區的新農合運行的模式不同，地區間差異較大。但通過商業保險的參與都使新農合的運營狀況得到了改善，農民的滿意度得到提升。并且，通過對兩種模式的優勢和存在的問題的分析，提出了相應的對策和建議。

關鍵詞：新型農村合作醫療 商業保險機構 醫療保障

一、引言

自2003年新型農村合作醫療保險（以下簡稱新農合）實施以來，各地積極開展這項工作，有效的緩解了農村居民因病致貧、因病返貧的問題。十年間，新農合的試點數量迅速增加，現已覆蓋了大多數農村地區。由于各地經濟水平的差異，新農合制度在各個試點的實施情況、發展狀況有較大差異。有些較發達地區中的“先進試點”，很早就引入商業保險機構參與到新型農村合作醫療的經辦服務中來，使新農合的服務效率、保障水平都高于其他大多數試點地區，然而大多數地區尚未引入商業保險機構參與，或者有的地區引入保險機構參與后，運行的狀況沒有得到改善。

鑒于此，2012年4月20日，衛生部、保監會、財政部和國務院醫改辦聯合印發《關于商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》，這是自2003年開展新型農村合作醫療保障服務以來，第一次由多部門聯合對商業保險機構參與新農合進行指導。這把我國新型農村合作醫療的發展推上了一個新的平臺，即地方政府與商業保險機構共同經辦的服務平臺。可以預見，未來我國將有更多的地方政府引入商業保險機構參與經辦新型農村合作醫療業務。這樣，早期開展有商業保險參與新農合經辦服務的試點的經驗和教訓就顯得尤為珍貴。

二、新農合的發展

本文從參合率、資金籌集與支出，以及補償情況三個方面來對新農合的運行狀況進行相關描述和評價。

第一，在參合率方面，新農合制度自2003年開始試點運行，到2008年實現全面覆蓋，參合人口數從試點初期的0.8億逐年穩步增長至近9億，截至2012年6月底將8.12億農村居民納入保障范圍，農村居民參合率達到95%以上。到2012年6月底，全國新農合參合率為95%，①截至2012年底，已經達到98%，②說明新型農村合作醫療制度對試點地區的農民已基本達到全面覆蓋。2005~2011年新型農村合作醫療試點進展狀況如表1所示。

表1-1 2005~2011年新型農村合作醫療試點進展狀況

第二，在基金的籌集和支出方面，新農合籌資標準由2003年的30元提高到2011年的250元。通過對表1的計算分析，新農合人均支出費用從2005年的34.50元，提升到2011年的205.55元，這說明我國新農合基金的籌資水平和農民獲得醫療保障服務的水平都大幅提升。但另一方面，基金結余較高，除2009年和2010年外，其余各年的基金結余均占到當年籌資總額的16%以上，例如2011年基金結余338.28億元，占到當年籌資總額的17%，相當于人均結余40.66元，而2006年更是高達27%。這說明，我國新農合基金運用的效率不高。

第三，在補償情況方面，2011年度新農合籌資總額達2047.6億元，人均籌資246.2元。全國新農合基金支出1710.2億元；補償支出受益13.15億人次，其中：住院補償0.70億人次，普通門診補償11.67億人次。③門診補償人次是住院補償人次的17倍。在次均補償費用方面，浙江省2011年第一季度的次均住院費用為8061元，門診費用為74元，④住院費用是門診費用的109倍。這在一定程度上說明，我國新農合基金使用的公平性不高。

三、商業保險參與新農合的基本模式

當前商業保險機構參與新農合經辦服務的模式主要有以下三種。

第一，基金管理模式。基金管理型模式下的保險公司相當于政府的出納，即商業保險公司受政府的委托提供經辦服務，并收取適當的管理費用。保險公司不對合作醫療的基金盈虧和投資風險負責，只是按照政府的要求，提供報銷、結算、審核等服務。新型農村合作醫療的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔，基金節余轉入下一年度。

第二，合同型模式。合同型模式下的保險公司與政府的關系相當于投保人與保險人關系，即政府用籌集到的新型農村合作醫療基金為農民投保團體醫療保險。在就保險責任、賠付比例、賠付限額等方面協商一致后，保險公司與政府簽訂保險合同，按約定向參合農民提供醫療保險。相應的，新型農村合作醫療的基金透支風險由保險公司承擔，節余歸保險公司所有。

第三，混合型模式。混合型模式介于基金管理型和合同型之間。保險公司治理新型農村合作醫療基金，并適當收取治理費用，基金赤字則由政府和保險公司按一定比例分攤，基金節余轉入下一年度。地方政府和保險公司共同分擔新農村合作醫療基金的透支風險。

但是，從目前商業保險公司參與新農合的試點來看，其模式并不限于以上三種模式，而是以它們為基礎，做出靈活的調整，來適應當地的具體情況。

四、商業保險參與新農合試點的典型試點分析

目前，商業保險機構參與新農合的模式主要是以江陰為代表的基金管理模式和以湛江為代表的混合模式，對于合同模式，由于在我國社會醫療保險不能夠由商業保險公司全部承擔，甚至取代政府來做這個工作，這一模式在我國還沒有試點。因此，本文主要選擇江陰和湛江的作為典型試點進行實證分析。

（一）江陰新農合試點

江陰是江蘇省無錫市下屬的縣級市，2012年全市實現地區生產總值2535.38億元，按可比價格計算，比上年增長10.6%，連續十年蟬聯全國縣域經濟百強縣（市）第一。2011~2012年江陰市城鄉居民收入情況如表5-1所示，2012年，盡管城鎮居民人均可支配收入是農村人均純收入的2倍，但是，農民人均純收入接近2萬元，而同期全國城鎮居民人均可支配收入為24565元，⑤僅低19.97%，說明湛江市的城鄉差距相對較小。2001年，江陰市政府引入江陰太平洋人壽保險公司參與新農合。運行方式是通過政府及相關機構承擔征繳責任，太平洋人壽保險公司負責基金的運作和賠付。這種新農合的運作模式，即為“江陰模式”。

表5-1 2011~2012年江陰市城鄉居民收入情況

江陰新農合的模式實行“征管分離，行政監督”的運行機制。具體講，政府辦醫保，商業保險管理醫保，保費由新農合征繳部門負責，征繳來的資金存放在財政專項賬戶，由財政部門保管，太保作為醫保的管理方，負責參保人及定點醫療機構的費用結算，支出則由財政專戶賬戶支出。在這個模式下，實現“收錢不管錢，管錢不花錢，花錢不見錢”的新農合資金的監管與管理方式。

太平洋保險公司不僅參與到新農合中，而且開發適合當地農民的商業健康險作為新農合的補充醫療保險，可以看出，江陰新農合的水平發展的很高，人們已經從對醫療服務量的追求，上升到對醫療服務質的追求。太保推出的新農合補充醫療保險實質上是商業健康險，是為了滿足江陰地區農民對醫療服務質量更高層次的需求。但是，農民在獲得高質量醫療保障的同時，也需要承擔更多的費用，這對于經濟條件較差的大多數農村地區還是很難實現的。

表5-2 江陰市新型農村合作醫療補充保險補償政策

江陰模式的優點：

第一，江陰模式最大的優點就是發揮政府和商業保險公司各自的優勢，實行“征管分離、行政監督”的運行機制。在征繳方式上，把政府的優勢發揮到了極致，由鎮政府對個人、地稅部門對企業、教委對學生征收，大大降低了征繳費用的難度，降低了商業保險的營銷成本而利用了商業保險管理成本低的優點。太平洋人壽保險公司按商業模式經辦醫保基金，引入市場機制，有利于提高管理效率，發揮專業化技術優勢，有利于提高新型農村合作醫療補償方案的科學性和保險補償服務的質量，利用風險控制技術，有利于降低新型農村合作醫療的運行風險。

第二，太平洋人壽保險公司參與下的江陰新農合基金管理模式具有科學性和有效性，能夠保證農合基金管理的安全。江陰模式具有較高的服務水平，從辦理手續到經辦程序都使當地農民真切的享受到新農合方便、快捷與優質的服務，使參合農民滿意度較高，投訴率極低。而且太平洋人壽保險公司的參與還降低了參合人員的次均費用，說明商業保險公司能對醫療機構進行有效監督，促使醫療機構進行合理有效的診療措施。

江陰模式的不足：

第一，商業保險公司以追求贏利為目標的，而其參與的新型農村合作醫療保險不易獲得較高的贏利。商業保險公司如果經營長期處于虧損狀態或者政府委托的管理費用不足，商業保險公司在周期結束時存在退出的可能。這時農民將處于無保障狀態，或者地方政府找另外的保險公司介入，但也會使合作醫療的方案、運行存在變化，沒有連續性，不利于新型農村合作醫療保障事業的持續發展。

第二，在基金籌集方面，雖然總體上保持了一個較高的參保率，但在分類別的參保率現實狀況是：作為社會主要勞動力存在的“各類企業職工、個體工商業主及其他有固定收入的在職人員”的參保率較低，僅為58.52%，⑥故需要進一步加強此類人群的宣傳、動員工作，加強籌資覆蓋面。

（二）湛江新農合試點

2012年，湛江城鎮居民人均可支配收入為20227.32元，低于同期全國平均水平，屬于經濟欠發達地區，農民的人均純收入不到江陰的一半，而同期全國農村居民人均純收入7917元，⑦說明湛江的農民生活水平相對較低，城鄉差距較大，但仍好于全國平均水平。2011~2012年湛江市城鄉居民收入情況見表4。

表5-3 2011~2012年湛江市城鄉居民收入情況

面對這種經濟狀況，2009年1月湛江市政府與中國人民健康保險公司合作建立“政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，而居民保障金額大幅提高、覆蓋面更廣”的湛江模式。湛江模式是將新農合和城鎮居民醫療保障并軌運行，將原城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分的85%用于基本醫療保險支出，15%用于購買人保健康的大額補充醫療保險服務，個人繳費標準不變的情況下，在原來基本醫療保障限額1.5萬元基礎上，大幅提高保障金額，累計報銷額達到8萬元和10萬元。湛江模式為典型的商業保險參與新農合的混合型模式。

“湛江模式”使得保障限額較過去提高了4~5倍，提高住院率情況下，醫保資金每年減少不當支出約2億元。對不同醫院實行差異化起付標準和報銷比例的規定也起到引導合理就醫、促進醫院資源合理配置的作用，2012年湛江市各級醫院基本醫療補償政策見表5。⑧

表5-4 2012年湛江市各級醫院基本醫療補償政策

建立大病醫療補助機制后，普通疾病報銷由社保基金承擔，大病醫療補助由商業保險承保。當參保者的基本醫療報銷到5萬元以上，16萬元以下（二檔18萬元）時，其相應個人自付部分，可以由大病醫療補助承擔50%；當參保者基本醫療支付達到16萬元以上（二檔18萬元）時，符合醫保政策范圍內的住院費用可補助70%，見表6。⑨

表5-5 2012年人保健康保險公司對住院費用的補償政策

本文根據表5和表6中的補償條件，以一檔16萬元，二類醫院為例，在忽略起付線的情況下，對總醫療費用在50萬元以下的個人承擔的醫療費用情況進行建模，并把個人承擔醫療費用變化情況繪制如下，見圖1。

圖5-1參合農民個人承擔費用情況

可以看到，圖中有兩個拐點，為方便說明，計算兩個拐點的大致位置分別為(8,2.7)和(21,5)，在區間(0,8)；(8,21)；(21,50)的三段直線斜率大小不同，斜率在第一個拐點后下降，在第二個拐點后上升，但仍小于區間(0,8)上的斜率。說明，當總醫藥費用超過8萬元，即農民自付額達到2.7萬元后，如果醫藥費用繼續增加，且不超過21萬元時，商業保險的住院補償能夠使個人承擔的費用增幅速率減緩，但當總醫藥費用超過21萬元，農民自付額超過5萬元后，個人承擔額的增幅速率會加快。

據湛江社保部門提供的數據，參保群眾人均住院費用由2007年的8851元降至2008年的7369元、2009年的3543元，人次治療成本下降了約60%。并且在運營成本方面，湛江市減少了相關工作人員，每年可節省政府開支800多萬元。

湛江模式的優點：

第一，有商業保險公司參與的補償政策具有保護彈性。人保健康公司所承擔的大病醫療補助使參合農民的住院費用在達到一定數額后，個人負擔的費用增速大幅降低，起到一個保護彈性的作用，像一張有彈性的網，盡力的束縛著猛獸的逃脫。農民的保障水平得到大幅提升，這不僅抑制了“因病致貧、因病返貧”的現象，而且增加了農民與病魔作斗爭的信心和勇氣。

第二，合理控制了新型農村合作醫療的運營成本。通過引入商業保險公司，降低了政府行政成本，使這部分成本轉嫁給保險公司，但作為企業的保險公司控制成本的效率要高于政府部門，而且，政府通過直接劃撥城鄉居民基本醫療保險個人繳費15%的方式，降低了保險公司籌集保費的成本，因此，政府和保險公司配合相得益彰，使得新農合的經營成本降低，提升了公共服務水平。

湛江模式的不足：

第一，湛江模式中帶有強制性，不符合“自愿參與”的原則。政府對個人繳費資金的15%的直接劃撥，本質上是對參合農民實行強制性的購買商業健康險。這對于每年醫療費用較低的參合農民是一種不公平的待遇，這是在健康水平較高人群和較低人群中的一種轉移支付。

第二，商業保險公司參與的吸引力不大。湛江模式下，人保健康保險公司起初運行階段都是虧損的，直到2012年才有3%的微小贏利，政府對商業保險公司參與新農合的要求是“保本微利”。⑩這樣的參與先例和政策導向，必然使作為企業、以盈利為目的的保險公司望而卻步。

第三，“安全網”利用率過低。商業保險的二次補償猶如一張具有彈性的“安全網”，但能用上這張網的人卻不多。按補償政策，只有基本醫療基金保險5萬元以上，才能用上這張“安全網”，而大多數病人看病所需都在5萬以下，所以說大部分人分享不到這一安全網帶來的好處，長此以往，參合意愿也會受到一定程度的影響。

五、結論與建議

通過對典型試點的比較分析，本文對商業保險參與新型農村合作醫療經辦服務提出如下五點建議。

第一，確保商業保險機構參與的合法性。健全相關法規，明確政府、商業保險機構和農民三者之間的法律關系，明確商業保險機構參與新農合的法律地位和市場地位，制訂商業保險機構參與新農合制度建設的管理措施，降低商業保險機構的法律風險，使商業保險公司參與新農合有法可依。

第二，給予稅收優惠。政府可以從稅收方面給予參合農民和參與新農合的商業保險機構一定的經濟補償。鼓勵商業保險參與新農合，但僅有口頭的鼓勵是不夠的，要調動商業保險公司的積極性，要把鼓勵落在實處，才能讓保險公司真正感受到政府對參與新農合的支撐，因此，政府可以出臺稅收優惠政策，鼓勵更多的保險公司積極參與到新農合中。

第三，確保財政投入，提高保障水平。根據國務院對新農合試點的有關規定，新型農村合作醫療基金要專款專用，經辦費用不得從合作醫療基金中提取。因此，商業保險機構經辦新農合服務的費用應當由政府財政買單。并且，為了使農村居民的保障水平有所提升，政府就要加大對新農合的投入，充分發揮新農合對農民的保障作用。

第四，加強宣傳力度。新農合是一項針對農民的惠民政策，因此，在政策宣傳和新農合知識普及方面，政府應該做好充分的工作，真正的讓農民理解和接受新農合這一醫療保障政策，使更多的農民積極主動的參與新農合。

第五，建立商業保險參與新農合的有效監管體系。接受反饋問題的渠道要簡單有效，可以充分利用目前的網絡平臺，用微博、微信等即時便捷的軟件工具，對農民反饋的問題做到及時有效的處理和解決，這也是在目前互聯網經濟條件下，對商業保險公司和醫療機構最直接的監督方式之一。

注釋：

①《中國的新型農村合作醫療制度發展（材料二）》

②《衛生部2013年1月10日例行新聞發布會實錄》

③衛生部.2011年我國衛生事業發展統計公報

④浙江省衛生廳農衛處.全省第一季度新農合均次住院和門診費用雙下降.http://www.zjwst.gov.cn/art/2011/6/7/ art_177_121911.html，2011-06-07.

⑤國家統計局.2012年國民經濟和社會發展統計公報.

⑥同上

⑦國家統計局.2012年國民經濟和社會發展統計公報.

⑧楊興云.醫保“湛江模式”將推廣. http://www.eeo.com. cn/2012/1009/234356.shtml,2012-10-09.

⑨同上

⑩葛文靜.大病醫保湛江模式險企微利大眾受歡迎.http:// insurance.jrj.com.cn/2012/10/25072314567353.shtml，2012-10-25.

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作者簡介：吳劍（1987.05-），男，漢族，沈陽人，就職單位安邦保險主要研究方向或從事工作：風險管理、農業保險。