醫(yī)院醫(yī)保辦“控費(fèi)”有道

■文／許麗

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醫(yī)院醫(yī)保辦“控費(fèi)”有道

■文／許麗

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化和推進(jìn)，北京朝陽(yáng)醫(yī)院歷經(jīng)了醫(yī)保付費(fèi)制度改革、醫(yī)藥分開(kāi)、醫(yī)療聯(lián)盟和醫(yī)保互聯(lián)互通信息共享等試點(diǎn)工作，醫(yī)保管理在實(shí)踐中不斷轉(zhuǎn)變理念，改進(jìn)管理方法，逐漸探索以數(shù)據(jù)為平臺(tái)、以病種為核心、以績(jī)效為手段的客觀評(píng)價(jià)體系，通過(guò)預(yù)算分析參與醫(yī)院的績(jī)效管理，引導(dǎo)醫(yī)院在問(wèn)題中改進(jìn)、在改進(jìn)中完善、在完善中發(fā)展。

付費(fèi)改革下轉(zhuǎn)換角色

在北京市醫(yī)保付費(fèi)方式改革由后付制向預(yù)付制、單一制向復(fù)合式轉(zhuǎn)變的背景下，強(qiáng)化醫(yī)保基金管理和監(jiān)控成為政府職能部門(mén)的要求和社會(huì)共識(shí)。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門(mén)，醫(yī)保辦需要重新定位醫(yī)保管理職能、更新管理理念、改進(jìn)管理措施、梳理管理規(guī)范，依據(jù)“衛(wèi)生部處方管理辦法”“國(guó)家藥監(jiān)局用藥管理規(guī)定”和“發(fā)改委物價(jià)收費(fèi)政策”規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，以臨床路徑作為疾病診療的規(guī)范途徑，以科室醫(yī)保管理員為抓手，實(shí)行分級(jí)管理制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理從理念到實(shí)踐的轉(zhuǎn)變，把按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)期滯后的醫(yī)保管理方法即事后病案審核逐漸過(guò)渡為預(yù)防性過(guò)程管理，搭建和完善信息化管理平臺(tái)，對(duì)醫(yī)保適應(yīng)癥、用藥規(guī)則進(jìn)行系統(tǒng)提示，為臨床科室提供便捷的參考標(biāo)準(zhǔn)，也為管理部門(mén)提供可查詢的數(shù)據(jù)支撐。

試點(diǎn)工作無(wú)前車(chē)之鑒，需在實(shí)踐中分析問(wèn)題、摸索經(jīng)驗(yàn)、持續(xù)改進(jìn)。管理理念遵循“導(dǎo)引+服務(wù)+考評(píng)”，“導(dǎo)引”的核心是要立足于醫(yī)院的發(fā)展，“服務(wù)”對(duì)象應(yīng)滿足于臨床醫(yī)療及患者需求，“考評(píng)”標(biāo)準(zhǔn)則借助于績(jī)效考核方案。對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題，突出問(wèn)題實(shí)行重點(diǎn)考核，對(duì)非重點(diǎn)關(guān)注卻對(duì)總控指標(biāo)產(chǎn)生影響的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，過(guò)程監(jiān)控與環(huán)節(jié)管理相互結(jié)合，醫(yī)保、醫(yī)政與藥事管理相互促進(jìn)，在規(guī)避醫(yī)療及財(cái)務(wù)雙重風(fēng)險(xiǎn)的前提下，實(shí)現(xiàn)“控費(fèi)”的目標(biāo)管理。

面對(duì)醫(yī)改帶來(lái)的問(wèn)題與挑戰(zhàn)，醫(yī)保辦承載著多重管理職能，首先需要站在政府的立場(chǎng)思考如何準(zhǔn)確全面的貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)；其二需要站在醫(yī)保的立場(chǎng)思考如何協(xié)助政府管理和有效使用醫(yī)保基金；其三需要站在醫(yī)院的立場(chǎng)思考如何維護(hù)醫(yī)院更好的效益；其四需要站在臨床的立場(chǎng)思考如何滿足科室的醫(yī)療需求；其五需要站在醫(yī)生的立場(chǎng)思考如何為處方者提供更便捷的服務(wù)；其六需要站在病人的立場(chǎng)思考如何保障患者享受完整的醫(yī)保待遇。綜合上述所有需求，整合所有可利用的資源：整合醫(yī)療資源，成立一站式服務(wù)中心，簡(jiǎn)化服務(wù)流程；整合信息資源，建立數(shù)據(jù)發(fā)布庫(kù)，為臨床科室、醫(yī)生及患者提供可查詢的數(shù)據(jù)平臺(tái)；整合管理資源，公布多渠道投訴電話，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；整合專業(yè)資源，建立醫(yī)保專家?guī)欤瑓f(xié)助區(qū)醫(yī)保中心進(jìn)行醫(yī)保專業(yè)評(píng)議。實(shí)現(xiàn)多角度、多層面、多部門(mén)的管理合力。以醫(yī)保管理員為抓手，實(shí)現(xiàn)信息的上傳下達(dá)、互換溝通、及時(shí)反饋和持續(xù)改進(jìn)，落實(shí)醫(yī)保分級(jí)管理制度。

控費(fèi)不失規(guī)范

隨著醫(yī)保付費(fèi)改革的深入開(kāi)展，逐漸顯現(xiàn)出一些深層次問(wèn)題，比如：以“控費(fèi)”為目標(biāo)潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保總額“超指標(biāo)”導(dǎo)致的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，“績(jī)效考核”可誤導(dǎo)科室及醫(yī)生的“偏激診療”行為，“唯指標(biāo)論”可能導(dǎo)致學(xué)科萎縮等。醫(yī)院在整改和規(guī)范醫(yī)療行為的同時(shí)，需及時(shí)匯總問(wèn)題，改進(jìn)管理措施，參與并為醫(yī)院預(yù)算管理，包括對(duì)成本支出、醫(yī)療需求、技術(shù)發(fā)展、醫(yī)院效益等提出可行性建議。而且，醫(yī)保管理的前提是要助力臨床，包括收治疑難病種、開(kāi)展新技術(shù)應(yīng)用等，績(jī)效考核指標(biāo)的合理性將直接影響到醫(yī)生及科室的診療行為，因此在實(shí)踐中，醫(yī)保辦也逐漸體會(huì)到，考核指標(biāo)和績(jī)效方案是引導(dǎo)臨床科室走入良性循環(huán)的有效措施，因此我們逐漸摸索著以臨床路徑為抓手、以控制成本為措施、以數(shù)據(jù)為平臺(tái)、以病種為核心、以效率為指標(biāo)、以績(jī)效為引導(dǎo)的管理方法，避免臨床科室“唯指標(biāo)”論，以“規(guī)范”取代“控費(fèi)”，規(guī)避了醫(yī)療及財(cái)務(wù)的雙重風(fēng)險(xiǎn)。

而這一系列精細(xì)化管理，得益于醫(yī)院搭建的4大平臺(tái)。“信息平臺(tái)”，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，完善醫(yī)院管理、醫(yī)政管理、醫(yī)保管理等多層級(jí)管理平臺(tái)的數(shù)據(jù)挖掘和展示，完善醫(yī)生、科室及患者各層級(jí)數(shù)據(jù)發(fā)布庫(kù)的建設(shè)和應(yīng)用。“宣傳平臺(tái)”，利用醫(yī)生工作站、微信群、周例會(huì)、晨交班會(huì)、醫(yī)保通訊等多種渠道進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和醫(yī)保信息上傳下達(dá)。“績(jī)效平臺(tái)”，利用院級(jí)、科級(jí)、醫(yī)保不同層級(jí)的績(jī)效管理平臺(tái)，對(duì)不同時(shí)期的階段性問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)考核和針對(duì)性整改。“精細(xì)化管理平臺(tái)”，通過(guò)因子分析法對(duì)臨床科室進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，即對(duì)總額預(yù)付費(fèi)用發(fā)生的主要影響因素及權(quán)重進(jìn)行評(píng)分及對(duì)比，同時(shí)對(duì)科室醫(yī)保拒付情況進(jìn)行對(duì)比評(píng)分。

醫(yī)保實(shí)現(xiàn)總額結(jié)余

自醫(yī)保總額預(yù)付費(fèi)制、按病種分組付費(fèi)制、醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)以來(lái)，醫(yī)院強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)、預(yù)算管理，職能科室各司其職、協(xié)同合作，臨床科室全力配合，實(shí)現(xiàn)了管理出效益。醫(yī)院在醫(yī)保任務(wù)（就診人次及醫(yī)保占比）逐年遞增的前提下，成本控制初見(jiàn)成效，次均費(fèi)用呈逐年降低趨勢(shì)，連續(xù)3年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保總額結(jié)余。醫(yī)保就診人次連年上漲（門(mén)急診人次從2012年215萬(wàn)人上升到2014年263萬(wàn)人、住院人次從2012年36340人上升到2014年41668人），藥占比及藥品耗材占比連年降低（門(mén)急診藥占比從2012年66%降到2014年54%、藥品耗材占比從2012年67%降到2014 年62%），次均費(fèi)用連年降低（門(mén)急診次均費(fèi)用從2012年387元降到2014年373元、出院次均費(fèi)用從2012年16537元降到2014年16335元，遠(yuǎn)低于北京市三級(jí)醫(yī)院均值）。在北京市醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)上，醫(yī)院均達(dá)標(biāo)。

同時(shí)，醫(yī)保互聯(lián)互通試點(diǎn)工作使醫(yī)院醫(yī)師違規(guī)行為得到有效控制，院際間重復(fù)用藥大幅減少，從試點(diǎn)初期每月14萬(wàn)元降到每月5000元，為加強(qiáng)醫(yī)保基金管理和保證基金有效使用做了良好鋪墊，也為醫(yī)保信息共享工作的推廣提供了有力的數(shù)據(jù)支持。

但值得注意的是，在總額預(yù)付費(fèi)制背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)以“控費(fèi)”為目標(biāo),分解費(fèi)用指標(biāo)，可能導(dǎo)致醫(yī)生推諉病人、分解處方、挑選病種甚至學(xué)科萎縮等負(fù)面情況，亦或?qū)е禄颊咦≡弘y現(xiàn)象。如何科學(xué)合理評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室及醫(yī)生發(fā)生費(fèi)用的合理性，正向引導(dǎo)科室及醫(yī)生的診療行為，貫徹醫(yī)療改革的核心導(dǎo)向，是目前值得關(guān)注及探討的焦點(diǎn)。

因此，將來(lái)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)診斷相關(guān)分組（DRGs）相關(guān)指標(biāo)分析，對(duì)臨床科室的收治能力、收治質(zhì)量和水平進(jìn)行科學(xué)評(píng)估和相關(guān)性分析，從而判斷其醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的合理性，通過(guò)績(jī)效方案重新定位、重點(diǎn)考核相關(guān)指標(biāo)，在完成醫(yī)保總額任務(wù)的基礎(chǔ)上，支持臨床科室的學(xué)科建設(shè)，保障醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。

總而言之，醫(yī)院醫(yī)保辦在管理中要用數(shù)據(jù)作基礎(chǔ)，用信息作支撐，用質(zhì)量（完善臨床路徑和病案質(zhì)量）作保障，用績(jī)效作引導(dǎo)。調(diào)動(dòng)各方積極性，可以實(shí)現(xiàn)協(xié)作共贏，提升基金使用的安全性和有效性。

作者單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院