醫(yī)療保險也需要“契約”精神

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醫(yī)療保險也需要“契約”精神

■ 專欄

徐瑋

杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局副局長

盧梭說，人生來是自由的，但卻無處不身戴枷鎖。

社會秩序絕不來自于天然，而是建立在許多約定的基礎(chǔ)上。因?yàn)槿绻粋€正直的人對大家都遵守正義的法則，而別人對他卻不遵守，那么正義的法則就只有利于壞人而不利于正直的人。所以，要把權(quán)利和義務(wù)結(jié)合起來，使正義達(dá)到其目的，這就需要約定和法律。

也就是說，雖然“契約”看起來像是束縛人自由的“枷鎖”，但“契約”的訂立卻保全了締約者的自由。

醫(yī)療保險也需要“契約”精神。

醫(yī)療保險制度運(yùn)行過程中，有保險人、被保險人和醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)三個主體，因此，醫(yī)療保險制度運(yùn)行過程中也至少應(yīng)有三對關(guān)系，即“保險人和被保險人”“患者（被保險人）和醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)”“保險人和醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)”。在日常經(jīng)辦服務(wù)過程中，這些主體之間是比較容易出現(xiàn)矛盾和糾紛的，醫(yī)療保險“契約”精神的樹立將有助于防范和妥善處理這些問題。

譬如，醫(yī)療保險中斷參保繳費(fèi)問題。為防止參保人員選擇性參加醫(yī)療保險，很多地區(qū)都有強(qiáng)制參保的規(guī)定，并對不按規(guī)定參保的人員，設(shè)置了待遇等待期，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因此經(jīng)常會碰到臨生病再參保卻不能報銷而大吵大鬧的情況。工作人員常常會以醫(yī)保政策規(guī)定來解釋，但參保人員往往不予認(rèn)可，甚至周邊辦事的群眾也不理解。如果，我們注意“契約”精神，在政策宣講時注重權(quán)利義務(wù)的宣教，在辦理參保時增加相關(guān)條款，并強(qiáng)調(diào)這是代表全體參保人員訂立的“契約”，也就是公意。簽訂了這個“契約”之后，意味著每個締約者就應(yīng)把自身置于公意之下，他所有的一切權(quán)利也就應(yīng)全都轉(zhuǎn)讓給這個集體了。違反了公意，就只能接受懲罰。這樣，或許類似的矛盾會少許多。

當(dāng)前比較常見的醫(yī)患矛盾也如此。患者去醫(yī)院，是希望醫(yī)方能為其解除病痛、恢復(fù)健康，但不是將自己的全部交付給醫(yī)方。患者有責(zé)任把患病過程、主要癥狀反映給醫(yī)者，而醫(yī)者也有義務(wù)就疾病性質(zhì)、治療方案、成功概率及其他替代療法等信息告知患者。但現(xiàn)在大家普遍把醫(yī)療視同為一般的消費(fèi)行為，更由于“契約”精神的缺乏，醫(yī)患之間只剩下赤裸裸的金錢關(guān)系，患者不信任醫(yī)者，醫(yī)者則始終提防著患者。

無論是醫(yī)保部門還是醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，都更多地把協(xié)議視作為一種管理措施，一些地區(qū)的協(xié)議條款中不平等意味就比較明顯。同時，協(xié)議的條款較為籠統(tǒng)，不夠詳盡。再則就是執(zhí)行不嚴(yán)格。

同樣的，以往我們的經(jīng)辦服務(wù)也不太注意“契約”問題。但社保法出臺以后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人之間“契約”關(guān)系開始體現(xiàn)，最典型的就是每年一次的個人權(quán)益記錄單的寄送。可是，我們更多的經(jīng)辦工作依然停留在以內(nèi)部規(guī)章制度的方式來規(guī)范的階段，這或許與我們長期的行政管理思路有關(guān)，但權(quán)利義務(wù)對等是保險經(jīng)辦服務(wù)的基本原則。好在當(dāng)前各地經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)公開已成為常態(tài)，公開的內(nèi)容特別是承諾類的內(nèi)容，也已基本在體現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦工作的“契約”精神了。

相比較而言，保險人和醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的“契約”精神相對要強(qiáng)一些，因?yàn)橛幸粋€醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議。在服務(wù)協(xié)議文本中，我們可以找到雙方的權(quán)利義務(wù)和違反約定的處置條款。但在實(shí)際操作中我們卻經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，其實(shí)保險人和醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)對“契約”精神也是不夠重視的。譬如，因?yàn)獒t(yī)保部門有強(qiáng)大的政府背景，有龐大的基金作為話語權(quán)，因此，無論是醫(yī)保部門還是醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，都更多地把協(xié)議視作一種管理措施，一些地區(qū)的協(xié)議條款中不平等的意味就比較明顯。同時，協(xié)議的條款較為籠統(tǒng)，不夠詳盡。再則就是執(zhí)行不嚴(yán)格，醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)不認(rèn)真研讀協(xié)議內(nèi)容，違反協(xié)議的較為多見。而個別醫(yī)保部門執(zhí)行協(xié)議也顯得較為隨意，如審核支付標(biāo)準(zhǔn)多變，資金撥付不及時。還有就是，協(xié)議的執(zhí)行情況也應(yīng)該受到行政部門和社會各界的監(jiān)督。