醫保籌資機制任重道遠

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醫保籌資機制任重道遠

■ 專欄

王保真

武漢大學社會保障研究中心教授

目前，我國已有13.3億人納入基本醫保，吸納并籌集的資金十分龐大。據統計，三大醫保制度的基金收入2014年已高達12712.3億元，其籌資功能發揮得特別明顯。同年11024.4億元的基金支出，不僅保障了參保者的健康權益，而且使醫療衛生機構的補償途徑與渠道穩定且多元化，在國民經濟體系中發揮了再分配與擴大消費的調節功能，其成效不容置疑。

但要清醒地看到，目前籌資的壓力增大，籌資機制依然凸顯一些矛盾與問題。諸如：籌資主體雖已多元化，但渠道與來源未能拓寬；定向籌資雖有增長，但缺乏長效機制；籌資率雖穩定，但掩蓋著不公平；籌資規模雖巨大，但也暗藏危機。究其緣由，在于：

首先，制度設計的局限性。職工醫保的籌資水平與用人單位及參保職工有限的籌資能力矛盾突出，缺乏靈活調整機制，無力繳費和難以續保依然存在；現行費率政策使富有者“賦稅”輕，低收入和貧窮者卻重，直接造成富者對醫保的利用率高，而窮者反低；繳費基數與職工社平工資掛勾，而社平工資卻因工資的統計范圍不全且過窄，導致實際繳費額被提高，用人單位與職工負擔加重；新農合與城鎮居民醫保“按定額”籌資，使總額不僅缺乏彈性，也缺乏穩定持續增長的保障機制。

其次，籌資行為難規范，基金征繳不順暢。有的企業選擇疾病高發人群參保，致使基金給付壓力大；有的企業瞞報工資總額，故意遲繳、欠繳保費等，造成基金收入減少。

籌資主體雖已多元化，但渠道與來源未能拓寬；定向籌資雖有增長，但缺乏長效機制；籌資率雖穩定，但掩蓋著不公平；籌資規模雖巨大，但也暗藏危機。

再次，制度運行的外環境不寬松。一是經濟發展下滑勢必影響基金籌集的基數和籌資能力。而醫保待遇具有剛性，基金支出不降反升；控制后費用可能下降，但會滯后于籌資水平的下降，造成基金赤字。二是人口老齡化意味著在職職工減少，繳費人群相對縮小，制約了籌資能力。三是企業深化改革后，非公有制企業就業人數明顯增加，對醫保籌資的人群范圍、基數、方式、比例等影響明顯。另外，市場經濟競爭激烈，企業虧損、破產、合并等不可避免，就業者失業后將使保費的欠繳率、緩繳率、減免率大幅上升，使基金來源減少。

期待“十三五”規劃在應對經濟下滑與人口老齡化的籌資風險、彌補歷史欠債方面有更多的新舉措，筆者建議：

拓寬醫保基金的外延和籌資渠道。建立工傷、生育、疾病預防、診斷治療、健康教育以及醫療救助等廣義醫療保障基金。可利用社會慈善捐贈渠道募集資金；變現國有資產、轉移部分國企利潤用于充實醫保基金；設立奢侈品消費附加稅、煙酒附加稅，以及啟動全國社保基金預算并經測算，實施將央企新增紅利的一定比例用于社保民生支出。

逐步改變單一的籌資結構。將僅以部分在崗職工社平工資作為繳費基數，改為全員統計的口徑；依據公平與互助互濟原則，按照統計部門提供的低收入就業者的社平工資確定繳費基數；從長遠看，隨著個人收入雙向申報、全國統一的納稅人識別、財產登記等制度，以及收入核算體系等較為完善之時，繳費基數可實行“全薪投保”，以增強籌資的公平性。

適時調整過短的繳費年限。在調查研究、精心測算、謹慎周密實施基礎上，實施“老人老辦法，新人新辦法”，將退休人員享受醫保待遇的最低繳費年限擇機適當延長。

另外，還要建立城鎮居民醫保和新農合籌資水平與醫療費用增長以及相關因素掛勾的動態調整機制。并嘗試增加資本收入稅等舉措，對超出政策規定的繳費基數基準線之上至繳費上限之間的部分，實行累進稅率原則，增強制度的橫向與縱向公平性。最后，還要加大對老年人醫保費的傾斜力度，在當年財政預算中確定合適的投入比例，作為其資金的來源和后盾。