醫保個賬不能簡單“一刀切”

■文／韓國春

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醫保個賬不能簡單“一刀切”

■文／韓國春

個人賬戶改革勢在必行

1998年，國務院頒布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號），規定我國城鎮職工基本醫療保險制度采取“社會統籌和個人賬戶相結合”的模式，這一模式使社會共濟保障和自我保障有機結合。

建立個人賬戶的目的是明確職工的責任意識，約束不合理的醫療行為，實現資金的自我積累。資金來源是由個人繳費部分和集體繳費一部分劃入。劃入比例按照職工不同的年齡分段記入。在醫療保險改革之初，江蘇省濱海縣政府出臺文件規定個人賬戶劃入比例，參保人員35周歲以下的，按本人繳費基數的3%劃入；35周歲(含35周歲)以上，不足45周歲的，按本人繳費基數的4%劃入；45周歲(含45周歲)以上的，按本人繳費基數的5%記入；退休人員按本人上年度養老金的6%按月劃入。2013年，為減輕大病、慢性病患者的門診醫療費用負擔，濱海縣調整了劃入比例，每年在劃入參保人員個人賬戶基金中按照劃分基數的1%提取，充實職工基本醫療保險門診統籌基金，45周歲及其以下者，按本人繳費工資的3%劃入；46周歲及其以上者，按本人繳費工資的4%劃入；退休人員按本人上年度養老金的5%劃入。

從個人賬戶計入辦法來看，資金除個人繳費的2%外,還從單位繳費中劃入一部分，這在某種意義上對提高職工的參保繳費積極性具有一定的促進作用，而且個人賬戶為職工門診就醫和購藥提供了方便。但是在運行過程中，與個人賬戶制度設立初衷相悖的不良現象也浮出水面。

2010—2014年濱海縣醫保基金結余情況表 單位 ：萬元

一是互助共濟性差，加大了統籌壓力。根據規定，個人賬戶資金只能用于個人醫療需求，如果個人無病不用，形成賬戶資金積累，但這種積累只屬于個人，不具有互濟功能。再從個人賬戶資金來源情況看，單位繳費劃入部分也成為個人所有，這種“此消彼長”的關系無疑削弱了統籌資金的積累，增加統籌支付壓力。

二是個人賬戶積累沉淀過多，造成大量資金閑置。根據人社部2014年度統計公報，全國醫保個人賬戶已累積達3913億元。就濱海縣而言，截至2014年底，全縣參加城鎮職工基本醫療保險9.8萬人，個人賬戶資金積累達7600多萬元。這筆基金基本閑置在那里，保值增值都比較困難。

三是盲目購藥，造成浪費。一些個人賬戶資金積累數額較大的職工，不經醫生診斷，到藥店盲目購藥，有的還用醫保卡購買保健品、日用品等，而這些藥品或保健品并不一定對癥或身體需要，往往是前買后扔，造成浪費。從這些現象來看，個人賬戶的救命錢正在逐漸被侵蝕，不合理的醫療行為不僅沒有得到遏制，反而有所助長，與制度設計初衷嚴重相悖，改革勢在必行。

學界對個賬改革觀點不一

隨著醫保事業的發展和制度的不斷完善，專家學者針對個人賬戶出現的問題，提出一些不同的看法。

第一種是對個人賬戶所發揮的作用給予肯定，認為個人賬戶能有效遏制過度的醫療服務需求等，有存在的必要性。主要是從統賬結合模式、國民心理素質等方面分析，認為個人賬戶仍然起到了應有的作用，應予保留。

第二種則更多地關注個人賬戶運行中出現的問題，提出賬戶總額沉淀太多、濫用現象嚴重、管理不規范且成本高等，認為個人賬戶作用不大，應予以取消。目前，盡管個人賬戶資金積累在不斷增大，但由于無法在醫保“大盤子”里共濟使用，人均支付能力又不強，即使參保人員將其積累到退休，相對于不斷攀升的醫藥費用來說，仍然是杯水車薪，無法有效減輕參保人員因疾病帶來的經濟風險。如濱海縣金紡公司職工劉某身體一直很好，個人賬戶資金積累3500多元，可最近突發腦溢血，搶救和手術費用10多萬元，個人賬戶積累的資金根本起不了多大的作用。因此，有學者認為個人賬戶取消也沒有多大影響。

第三種觀點認為，既不能簡單地取消，也不能保持不變，應該加以改進和加強管理。城鎮職工醫療保險個人賬戶改革不能“一刀切”地取消，應針對我國的國情和職工個人素質以及醫療需求，逐步推進改革。

綜合上述三種觀點，筆者認為，對城鎮職工醫療保險個人賬戶暴露出來的弊端要客觀地加以分析，實行漸進式調整。

個賬改革實踐探索

控制和縮小個人賬戶規模。以濱海縣醫保為例，為減輕統籌基金的支付壓力，2013年對職工個人賬戶計入調整為以個人繳費的2%為主，并且將劃入比例統一下調1個百分點，當年個人賬戶劃入總額從原來的8700萬元降為7300萬元。這樣一來，全縣參保職工個人賬戶就減少1400萬元左右，全部充實到統籌基金。雖然有些職工對個人賬戶計入減少提出意見，但同時將參保人員的門診慢性病、大病的報銷待遇進行提高，同時將住院醫療費用封頂線由20萬元大幅提高到50萬元，減輕了個人醫療費用負擔，他們都樂意接受。2016年，濱海縣還將進一步提高住院醫療費用報銷比例，提高重大疾病保障水平，切實減輕參保職工大病醫療費用負擔。

擴大支付范圍。為充分發揮個人賬戶資金的作用，2014年鹽城市專門作出規定，對個人賬戶資金累計超過一定數額的參保人員，允許其擴大支付范圍。如醫保個人賬戶資金累計超過1000元的，可以為直系親屬代繳醫療保險費，也可以抵沖住院費用中個人負擔部分，包括住院掛號費、床位費、空調費、取暖費等；超出2000元的部分，可以購買特定類型的住院醫療補充保險；超出3000元的部分，可在定點健身運動機構用于特定的健身消費，可以支付在定點醫療機構發生的健康檢查費用，還可支付基本醫療保險藥品、診療項目目錄支付范圍外的特定項目費用，包括內科病推拿、磁熱療法、口腔潔齒等，還可以購買甘草、菊花、枸杞子、胖大海等有益健康的保健品，用于健康管理和疾病預防。實踐證明，擴大支付范圍，不僅減輕了個人醫療負擔，提升個人賬戶的結付功能，而且有助于促進參保人員預防疾病，提高健康水平。

購買住院商業補充保險。2013年鹽城市開拓醫保個人賬戶資金新的用途，允許用個人賬戶資金購買住院商業補充保險。凡是個人賬戶資金累計結余額超過2500元的，可自愿購買住院醫療商業補充保險。住院醫療補充保險費標準為每份500元，保險費從醫保個人賬戶中劃轉。保險期限為3年，每人最多可購買8份。劃轉后，個人賬戶余額不得低于2000元。購買住院醫療商業補充保險有兩種類型：一是返還本金。保險期內，參保人因病住院治療的，給予每年最高90天的醫療補助，一般疾病每天每份補助標準為25元；5種大病的每天每份補助標準分別為：惡性腫瘤50元，慢性腎功能不全（尿毒癥期）50元，重型再生障礙性貧血（I型和Ⅱ型）50元，重型精神病40元，腦梗和腦出血60元。二是不返還本金。保險期內，參保人因病住院治療的，給予每年最高90天的醫療補助，每天每份補助標準為100元；對于首次診斷為上述5種大病的，另加每份一次性補助5萬元。

這一政策深受職工歡迎，目前，已在各縣（市、區）全面執行，不僅盤活了醫保個人賬戶資金，而且規范了職工醫療行為。不少職工不再用醫保卡盲目購藥，將余額資金用來購買大病商業補充保險，可謂“一石二鳥”。

建立家庭互濟機制。2009年，江蘇省鎮江市對醫保個人賬戶資金使用進行改革，參保人員可以用個人賬戶的資金為自己或家人繳納醫保費、支付醫療費用、抵沖個人支付、參加健康維護等。這一改革措施體現了個人賬戶的家庭互濟性，提高了使用效率。

加強管理與監督。10多年來，醫保個人賬戶在運行中出現的資金濫用浪費和超支等現象，與管理和監督不到位有一定關系。因此，在實施醫保個人賬戶改革過程中，鹽城市切實加強管理和監督，專門下發文件，進一步明確城鎮職工醫療保險個人賬戶的屬性、使用范圍，并對拓展使用項目作出了細則規定，減少資金濫用和浪費，確保職工個人賬戶資金安全、合理、規范使用，提高使用效率，推進醫保制度的健康運行。

作者單位：江蘇省濱海縣醫保中心

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