天津：為醫保醫師監管“加碼”

■文／李家興

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天津：為醫保醫師監管“加碼”

■文／李家興

作為醫療服務提供方，醫保服務醫師站在基金支出第一線，因此，加強對醫保服務醫師的監督管理就成為規范就醫診療行為、維護醫療保險運行秩序和基金安全的關鍵。天津市將醫保服務醫師作為醫保監督管理工作中的重要一環，一方面積極完善醫保監管立法，建立醫保服務醫師監督管理工作規程；另一方面，通過信息化手段對醫保服務醫師診療行為進行“無盲區”的網絡實時監控，以信息化支撐法治化。

立法先行下的專業監管

2011年頒布實施的《中華人民共和國社會保險法》明確規定對社會保險基金實施嚴格監管，建立健全社會保險基金監督管理制度。為貫徹落實《社會保險法》相關規定，天津市全面總結十多年來醫保運行經驗，陸續出臺《天津市基本醫療保險規定》《天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》《基本醫療保險服務醫師名錄管理辦法》等政策法規，以法律形式明確了醫保服務醫師監督管理的基本制度、基本原則和基本內容，為開展醫保監督檢查工作奠定了法律基礎，真正實現了有法可依。

《天津市基本醫療保險規定》詳細列舉了醫保服務醫師可能發生的具體違法違規行為（包括：偽造、變造醫療文書或醫學證明，開具虛假處方，虛報基本醫療保險有關材料，將非基本醫療保險藥品或其他物品篡改為基本醫療保險藥品等），明確醫保服務醫師的哪些行為是法律之禁止，也為監督檢查執法人員開展工作提供有力依據。同時，規章也對醫保服務醫師的法律責任進行規定，比如可以給予警告，責令改正，情節嚴重的可以將其從基本醫療保險服務醫師名錄中刪除或移送司法機關處理。而對于違法違規行為所涉及的醫保基金，依法責令醫保服務醫師所在的定點醫療機構退回，并處騙取金額2到5倍的罰款，從而構成一個較為完整的違法責任追究體系。

科學立法是前提，嚴格執法是關鍵。2012年6月，天津市成立醫療保險監督檢查所，作為依法設立的醫療保險專業執法機構，主要職責是依法對醫保定點服務機構、醫保服務醫師及參保人員遵守醫保法律法規規章情況實施網絡監控和監督檢查。

依法合規加強醫保服務醫師監管，以《行政處罰法》為依據，結合醫保監督工作特點，天津市建立三個工作機制。快速反應機制，對于涉嫌違規的醫保服務醫師，嚴格執行“數據篩查、量化分析、審批中止、約談核實、實施處理”五步工作流程，最大限度防止基金流失；協調聯動機制，對擬處理的醫保服務醫師，通報衛生行政主管部門和所屬醫院，相互配合，共同規范，并與醫院聯動，主動上門講解醫保政策法規，促進醫保服務醫師規范診療行為；創新執法程序，將教育警示、限期整改、行政處罰“三步式”執法程序與監管服務和實時監控兩個系統平臺對接，對涉及違規的醫保服務醫師，堅持教育在先、警示為主、整改為重、處罰為輔的原則，同時依托信息化手段提升執法效率，實現線上線下相結合、教育警示網絡化、限期整改可視化、行政處罰規范化。

實時監控改造升級

創建監控新規則，費用與趨勢并重。2014年，依據醫療保險欺詐騙保變化趨勢，天津市在全面總結醫保監督檢查工作及實踐經驗的基礎上，升級改造完成2.0版醫保實時監控系統。新系統開發建立全市診療宏觀展現、違規指數分析、費用趨勢變化、移動執法監督等四大功能，八個板塊、新增十大類196項指標，將基礎監控指標范圍擴充至441個。重點建立了費用趨勢監控，以新編藥品目錄、診療項目目錄編碼代碼為基礎庫，通過多指標、多維度的橫縱關聯綜合評價定點服務機構和醫保服務醫師費用趨勢變化情況，制定費用均線臨界點，精確分析藥品和診療項目組成結構及費用消費情況，將單純行為監管升級為行為和趨勢并重的實時監管模式。同時，嵌入醫學知識庫，對藥品用法用量、對癥治療、配伍禁忌等進行實時分析監測；運用醫保藥品分類編碼數據庫，實現藥品使用情況的精準分析，直至片、粒、支等最小醫保要素，極大地提高了監管的針對性和對違規行為的監督效率，為全面、有效、精確打擊違法違規行為提供了新式有力武器。

違規指數量化分析，違規行為層層剝脫。通過對全市醫保服務醫師違規行為的歸納總結，運用統計學精確推導出違規指數的計算方法，建立指標體系，形成違規指數系統，引入指數化監管模式，為查處違規建立了風向標。根據違規指數和發生費用趨勢，快速定位疑似違規醫療機構，采取“層層剝脫”的分析方法，逐級延伸至臨床科室、醫保服務醫師以及診療項目、藥品、醫用材料等，實現了監督檢查精確到醫保要素最小單位。這種“剝洋蔥”式工作模式極大發揮了實時監控系統監管主動性，實際應用更精細、更準確、更深入。

寓監督于服務

天津依托現代通信技術開發建立醫保監管服務平臺，整合全市醫保服務醫師資源數據，并與實時監控系統有效銜接，為全市2000余家定點服務機構和3.5萬名醫保服務醫師提供“直通式”和“零距離”的網絡化通信服務。醫保監管服務平臺運行架設起與全市醫保服務醫師聯系與溝通的橋梁，將監督與服務互寓其中，在加強實時監控系統監督職能的同時，以良好服務環境確保規范診療行為，維護基金安全。

首先將違規行為分門別類整理歸納，按照違規性質的輕重分別賦予不同分值，實時呈現在執法人員面前，迅速找出問題癥結點。其次，定期對相關違規信息進行匯總，依照預先設定模板形成短信內容，并根據違規行為和情節以群發、特定、專題等方式向涉嫌違規的定點醫療機構和醫保服務醫師發送信息，提醒和警示醫保服務人員規范自身診療行為。最后，對相關警示對象進行跟蹤監控，對于沒有改進的定點服務機構或醫保服務醫師，系統會再次發送短信進行警示提醒，經兩次提醒仍然存在違規行為的，系統自動提示執法人員對其進行處理。

截至目前，監管服務平臺已發送短信30萬余條。實踐證明，及時有效的警示提醒比處理處罰的效果更加明顯。醫保服務醫師時刻感受到實時監控的真實存在，從而自覺維護醫療保險運行秩序，提供更好醫療服務。

移動執法終端創新監管

醫療保險的深入發展，對醫保監督執法部門在工作效率、反應速度、應變能力和執法能力方面均提出了更高層次的要求。面對現場執法中直接認定方式的明顯不足，在研發新版醫保實時監控系統之時，同步開發移動式執法終端。

實時監控系統移動執法終端作為一種全新的現場執法設備，重點延伸了實時監控系統數據源之間的傳遞、轉換、集成等功能，借助移動通訊的3G專網，運用網絡安全VPDN 技術，使客戶端通過開發的APP應用接入網絡，實現移動用戶“無線接入—移動執法”，在全國率先實現了在線數字化醫保監管模式向移動終端式執法模式的轉變。

實地檢查過程中，執法人員持PAD遠程登錄實時監控系統進行數據查詢分析，當場即可核實完成以下執法工作。第一，通過調取醫保服務醫師照片，可以核實當日出診醫師身份，檢查是否存在冒用工作站的情況；第二，查閱醫保服務醫師的項目匯總分析，核實藥品處方、治療登記及檢查項目，分析是否存在串換項目的行為，是否如實為參保患者提供醫療服務，是否如實就相關醫保項目和費用按照規定進行上傳，一旦發現偽造、變造或者虛開等違規行為，現場即可進行取證確認；第三，核驗醫保上傳項目對應的醫療器械和設備，核實是否存在串換、虛報等行為；第四，通過移動執法終端直接對違規行為予以精準指證，效率高、無爭議。同時，執法工作全部實現網上操作，統一進行信息處理，減少人為因素的干擾，增強了執法的透明度。

醫保服務醫師既是醫療服務的提供者，又是醫保基金的守門人，這種雙重身份要求我們既要充分調動和發揮其維護醫保基金安全的積極性和主動性，又要加強監管，利用現代信息化手段監督和引導醫保服務醫師規范診療行為、誠信履行義務，保障醫療保險事業健康可持續發展。

作者單位：天津市醫療保險監督檢查所