精細化管理漸入佳境

■文／鄭少斐 李國濤

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精細化管理漸入佳境

■文／鄭少斐 李國濤

“逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”，既是深化醫藥衛生體制改革的要求，也是加強對“兩定”管理的趨勢。醫保責任醫師制度可有效減少醫患各方違規行為的發生，督促醫師合理檢查、合理用藥、合理治療，實現醫師因病施治，不開大處方，不濫檢查，不誘導過度消費且不降低服務質量,避免醫保基金的浪費。筆者就目前醫保責任醫師管理推行中存在的問題，探索醫保責任醫師精細化管理的有效手段，為建立有效可行的醫保責任醫師考評監管辦法提供參考。

準入管理與積分管理

目前，雖然各地對醫保責任醫師的稱謂不同，但在監督管理的內容、方式方法和渠道方面大致統一，主要管理模式也不外乎準入管理型和積分制違規管理型兩種。

早在2002年，江蘇省鎮江市就出臺了《鎮江市社會醫療保險定點醫療機構和定點醫生管理暫行辦法》，對二、三級定點醫療機構的執業醫師實行定點醫師準入制度，對一級及其他定點醫療機構的執業醫師實行定點醫師擇優準入制度。若定點醫師發生醫保違規行為，將視情節輕重，分別給予警告、暫停醫保醫師資格、取消醫保醫師資格等處罰，并對造成的基金損失進行追回。這是我國醫保責任醫師管理最早的嘗試。

隨后，天津市和上海市先后建立了準入管理型的醫保責任醫師管理制度。天津市在2003年建立了醫保服務醫生庫，對醫保服務醫生進行備案管理，并在2010年3月正式建立醫保實時監控系統，實現了全市醫保結算的網上動態監控。此后，天津市在2011年又建立了醫療保險誠信等級評價制度，對醫保醫師實行名錄管理制度，明確了相應的醫保醫師違規和處理規定。上海市在2009年開始建立醫保定點醫院執業醫師信息庫，將上海市各級各類定點醫院開展醫療活動的執業醫師納入信息庫管理的范圍，并為每一位執業醫師建立ID碼，將每一筆醫療費用信息上傳至醫保結算系統。上海市醫保管理部門對執業醫師在基本醫療保險門急診醫療費用進行分析和監管，及時發現不合理用藥、不合理檢查、不合理收費等行為，并對同級同類同科室醫療費用排名居前的執業醫師進行重點監管，同時跟蹤和分析臨床用量較大的藥品使用情況，核查用藥的合理性和合法性。

此后，其他地區也在探索適合當地實際的管理模式，如浙江省湖州市、江蘇省連云港市、北京市朝陽區等，都先后建立了以積分管理制為核心的醫保醫師協議管理制度。這些地區在醫保責任醫師資格準入機制的基礎上，打破了醫保醫師“終身制”，實行若干分制的年度違規積分考核制度，醫保醫師出現違規行為將按情形進行扣分，并按規定予以相應的處罰，情節嚴重的取消醫保責任醫師資格，并追回基金損失。

監管未能真正落地

醫保責任醫師管理制度已在全國得到了一定的推廣，但就廣州市來說，2013年與定點醫療機構簽訂《社會保險醫療服務責任醫師管理補充協議》，才算初步建立了醫保責任醫師的管理體系。但時至今日，該市對醫保責任醫師的管理仍僅停留在資格的認定上，尚未形成完善的管理機制，未能真正實現“對于醫務人員服務行為的監管”。這也是大多數地區的現狀。目前醫保責任醫師管理制度得不到有效落實，主要存在以下缺陷：

管理部門職責分工不明確。醫保醫師的管理，重在監管，但是監管主體不清晰將導致嚴重的問題，例如醫保醫師服務價格的監控、醫保醫師執業資格的評判等，都與物價、衛生、監察等部門的職能范圍有所交叉。如果各部門職責分工明確，則可以實現協同工作，聯合行政，提高管理效果，反之則會導致各部門互相推諉甚至互相抵觸，管理制度得不到落實。

醫生行為評估體系缺乏具體考核標準。大部分地區醫保醫師管理制度的核心都是醫生的信用管理，即對醫生行為進行考核，一旦發現違規行為，醫生就會受到降級、退出等處罰。但目前各地醫保醫師行為的考核標準大多以定性描述為主，違規即扣分，扣分即處理，缺乏具體違規情形的定量管理指標，令制度的可操作性大大降低，增加了人為操作的空間。

缺乏信息化監測手段。信息化管理是醫保醫師管理的技術支撐，也是目前提高工作效率最為有效的途徑。主要的技術監測手段有處方權管理、目錄管理、費用監控、診療標準監測、數據挖掘等。但在各地醫保醫師管理制度的實施過程中，除了個別地區作出有益嘗試，大部分地區的信息化監管仍處于空白階段，對于醫保醫師違規行為的監管僅停留在人工抽查或者舉報機制上，根本無法滿足日常監管的需要。

細化改進管理機制

就廣州現行醫保責任醫師管理的運行情況，通過調研分析和參考國內外先進經驗，提出以下改進建議。

優化協議內容。一方面對現有的管理規定和協議內容進行梳理，提高條文清晰度，使各項條文易于判斷和執行，減少爭議。另一方面，現有的補充協議僅有定性規定，缺乏定量標準和具體處理操作手段，應明確量化指標和處理方式，使條文能順利落實到日常管理中去，減少爭議的發生。

建立配套的管理措施和實施細則。

首先， 制定實施細則，落實醫保責任醫師違規處理。明確醫保責任醫師管理規定和補充協議各條款的具體界定標準，便于執行和管理；明確違規查處渠道，確立醫保管理機構以日常管理、月度費用審核、專項監督檢查、社會投訴記錄、系統監控管理、年度綜合考評等方式進行違規處理的權限；明確違規次數的量化標準，允許首次違規按處理標準降一級進行處罰（重大違法違規事項除外），設立鼓勵措施，對在醫保管理機構發現前定點醫療機構自行發現、主動報告并處理的案例從輕處理，并在年終考評時對積極管理的定點醫療機構進行加分補償。

其次，把醫保責任醫師管理納入定點醫療機構協議管理和分級管理。在協議中明確定點醫療機構管理醫保責任醫師的職責，醫保責任醫師考核總體結果與年終清算結果、預付周轉金數額和定點醫療機構分級評定掛勾。再次，注重政策引導與規范管理，實行掛勾連鎖機制。引導定點醫療機構建立管理措施，醫保責任醫師凡發生協議所列違規情形之一的，取消年度評先資格；被暫停或取消醫保責任醫師資格的，年度考核等次不得高于基本合格，且須與專業技術職務等級管理掛勾。

建立信息化的監管手段。首先，建立醫保監督管理信息系統與醫保核心數據系統的直接聯動。將醫保醫師的診療行為、臨床用藥等內容自動與《臨床指南》和監控規則指標進行比對，發現疑點即時反饋，及時對違規行為進行提前預警和自動中止，將被動監督優化為主動監督。其次，建立輔助審核系統、監督稽核系統和醫保核心數據系統的三方協作。通過系統聯動，根據月度報表審核判定的違規數據對相應醫保責任醫師進行處罰，按“誰醫囑、誰負責；誰簽字，誰負責”的首診負責制原則，停止嚴重違規的醫保責任醫師資格。第三，強化醫保監督管理信息系統的數據挖掘和分析，自動比對診療合理性、參保人就診歷史、醫保責任醫師診療習慣、處方管理等信息，定期分析和挖掘可疑違規醫保責任醫師信息，配合網上監控系統，定期推送稽核部門。

完善稽核隊伍的建設。配備一支專業精干的稽核隊伍，分人定崗監控管理全市定點醫療機構醫保責任醫師，組織人員定期和不定期開展日常監督檢查工作和明察暗訪工作，掌握和處理違規情形，確保稽核工作監管到位。

拓展監督渠道，加強社會監督。一方面，聘任社會義務監督員，監控違規行為，及時上報和配合醫保管理機構稽核人員進行相應的調查取證。另一方面，加強社會宣傳，建立各種舉報投訴渠道。對提供重大違規線索并經查實的給予一定的獎勵。此外，還要及時公開已查處的違規情形，使監督管理透明可見。

作者單位: 廣州市醫療保險服務管理局