積分制，讓醫(yī)保醫(yī)師“安全行駛”

■文·圖／本刊記者 鄒萃

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積分制，讓醫(yī)保醫(yī)師“安全行駛”

■文·圖／本刊記者 鄒萃

“余××醫(yī)師，現(xiàn)已查實(shí)，你在為參保人員服務(wù)過(guò)程中，將自己的服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給未簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)的人員開(kāi)具醫(yī)保處方，根據(jù)有關(guān)醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)定，對(duì)你作出扣除2015年度積分2分的處理。你對(duì)上述處理決定有異議的，可在接到本通知書(shū)后10個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)所在醫(yī)院向?qū)幉ㄊ薪眳^(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理所提出書(shū)面異議。”

“李×醫(yī)師，現(xiàn)已查實(shí)，你在為參保人員服務(wù)過(guò)程中，于2015年1月期間將11位參保人的部分鑲牙費(fèi)用串換成‘阻生齒拔除術(shù)和神經(jīng)阻滯麻醉’上傳醫(yī)保結(jié)算，造成醫(yī)保基金損失。根據(jù)有關(guān)醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)定，對(duì)你作出扣除2015年度積分6分的處理。”

“丁××醫(yī)師，現(xiàn)已查實(shí)，你在為參保人員服務(wù)過(guò)程中，未按規(guī)定核驗(yàn)就診人員身份，導(dǎo)致冒名門(mén)診就醫(yī)。根據(jù)有關(guān)醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)定，對(duì)你作出扣除2015年度積分2分的處理。”

這是2015年浙江省寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心和各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)該市違規(guī)醫(yī)師下達(dá)的幾份處理通知書(shū)。處理結(jié)果同步公布在寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的兩定機(jī)構(gòu)管理內(nèi)部網(wǎng)站上，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)瀏覽知曉，其威懾力和緊迫感讓醫(yī)師們覺(jué)得這是“懸在頭頂?shù)倪_(dá)摩克利斯之劍”。

拉起違規(guī)紅線

“違規(guī)扣分”，這種類(lèi)似于機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛員交通違章扣分的管理辦法，正被寧波市醫(yī)保中心應(yīng)用于針對(duì)醫(yī)師的管理實(shí)踐中。“像上述提到的丁某某是北侖區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師,在診治過(guò)程中未按規(guī)定核驗(yàn)就診人員醫(yī)保卡，導(dǎo)致參保人朱某父親使用其醫(yī)保卡門(mén)診就醫(yī)，造成醫(yī)保基金損失。而我們的扣分依據(jù)，則是《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》和《浙江省醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理實(shí)施細(xì)則》中的相關(guān)規(guī)定。”寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心副主任張超向記者解釋。

管住執(zhí)業(yè)醫(yī)師手中的一支筆，可以從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。因此，“逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”是新醫(yī)改提出的要求。為此，浙江省人社廳和浙江省衛(wèi)計(jì)委在2014年聯(lián)合出臺(tái)辦法，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，取得醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)編碼。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行積分考核管理，累計(jì)扣分達(dá)到一定分值的，可中止或解除《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》。

“其實(shí)早在2009年，我們就已經(jīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師進(jìn)行備案登記，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，也會(huì)視情節(jié)對(duì)其進(jìn)行警告、暫停處方權(quán)等處罰。這可以說(shuō)是醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理的雛形。”寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心醫(yī)療管理科科長(zhǎng)周葦告訴記者。

而浙江省出臺(tái)的醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理細(xì)則不僅涵蓋了幾乎所有可能出現(xiàn)的醫(yī)師違規(guī)行為，并且按輕重程度進(jìn)行分類(lèi)，計(jì)以相應(yīng)的扣分分值，每個(gè)自然年度初始分值為12分，扣分在自然年度內(nèi)累加計(jì)算，每年度末扣分清零。

其中，每次計(jì)扣12分的違規(guī)行為包括：通過(guò)編造醫(yī)療文書(shū)、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式，騙取醫(yī)保基金的；為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)門(mén)診、住院票據(jù)套取醫(yī)保基金的；被舉報(bào)查實(shí)存在以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴(yán)重侵害參保人員權(quán)益的；曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員集體上訪，造成惡劣影響的等。每次計(jì)扣6分的違規(guī)行為包括：不核實(shí)患者身份，導(dǎo)致冒名住院造成醫(yī)保基金損失的；為參保人員串換醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的；夸大、掩蓋醫(yī)療事實(shí)，造成醫(yī)保基金較大損失的；為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任事故造成參保人嚴(yán)重傷害等等。

而將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給被中止、解除或未簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)保處方的，冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼開(kāi)具醫(yī)保處方的，醫(yī)療收費(fèi)與病歷記錄、醫(yī)療操作不符的，故意分解檢查、治療、處方和收費(fèi)等造成醫(yī)保基金損失的，過(guò)度醫(yī)療造成醫(yī)保基金損失的，每次計(jì)扣2分。未按規(guī)定核驗(yàn)就診人員身份導(dǎo)致冒名門(mén)診就醫(yī)的，不按規(guī)定查看既往就診記錄、記載門(mén)診病歷導(dǎo)致重復(fù)配藥、重復(fù)檢查的，違反醫(yī)療保險(xiǎn)藥品配藥量、限制使用條件規(guī)定或無(wú)充分理由超藥品使用說(shuō)明書(shū)范圍用藥的，拒絕為參保病人開(kāi)具外配處方的等等，每次計(jì)扣1分。

“自此，醫(yī)生行醫(yī)就好比機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛員持證上路一樣，違規(guī)便有可能被扣分甚至被吊銷(xiāo)'駕照'。一開(kāi)始，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們是有很多顧慮的。”寧波市江東區(qū)白鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長(zhǎng)林偉良毫不諱言。

鄞州第二醫(yī)院醫(yī)保辦主任王啟波則表示，其實(shí)醫(yī)保規(guī)則和醫(yī)療規(guī)范是相輔相成的，有了醫(yī)師協(xié)議管理辦法，醫(yī)院等于從此多了一條管理醫(yī)師的手段。以前醫(yī)院礙于一些專家的精湛醫(yī)術(shù)及聲望，即使出現(xiàn)違規(guī)行為，也只能將處罰決定下達(dá)到科室，不會(huì)波及其本人。而有了醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理后，這個(gè)難題便迎刃而解。

對(duì)此，林偉良頗為贊同，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)已將扣分辦法與醫(yī)師考評(píng)結(jié)合在一起，被扣分的醫(yī)師將直接影響自己的晉級(jí)、職稱評(píng)定和年度考核。

寧波醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理工作因此開(kāi)局良好并順利推進(jìn)。2014年7月，鄞州區(qū)第二醫(yī)院、鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院和江東區(qū)白鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三家醫(yī)院率先試點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。同年11月，全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面啟動(dòng)協(xié)議管理。截至目前，全市共有555家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1.83萬(wàn)名醫(yī)師納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。

扣分不是最終目的

協(xié)議簽訂之后，寧波所有醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師都感覺(jué)“上了弦”，協(xié)議管理規(guī)定中的扣分處理，讓他們意識(shí)到這并不是“走過(guò)場(chǎng)”，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是 “動(dòng)真格”的。

根據(jù)協(xié)議管理規(guī)定，一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師累計(jì)扣分達(dá)到6分的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談；累計(jì)扣分達(dá)到9-11分的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可中止執(zhí)行《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》1-3個(gè)月；累計(jì)扣分達(dá)到12分的或連續(xù)三年違規(guī)扣分達(dá)到9分以上的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保醫(yī)師解除《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》；情節(jié)嚴(yán)重的，可注銷(xiāo)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼。因違規(guī)被解除《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自解除協(xié)議之日起一年內(nèi)不再接受該醫(yī)師重新簽訂服務(wù)協(xié)議的申請(qǐng)。因違規(guī)被注銷(xiāo)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼的，將被逐級(jí)上報(bào)至浙江省人社廳備案。本省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)5年內(nèi)不得與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

“很多醫(yī)師都開(kāi)始明白，一旦醫(yī)療行為觸碰底線，不僅意味著扣錢(qián)，還會(huì)因扣分受到通報(bào)，讓同行評(píng)議，這對(duì)醫(yī)生這個(gè)比較在意自身社會(huì)形象的職業(yè)群體來(lái)說(shuō)，頗有壓力。”寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師楊劍輝說(shuō)。

“我們正是了解醫(yī)師們的工作狀態(tài)和心理需求，理解他們可能會(huì)在高強(qiáng)度工作下造成疏忽，因此目前我們著重針對(duì)一些惡意違規(guī)行為進(jìn)行扣分處理。”周葦說(shuō)。“扣分并不是醫(yī)師服務(wù)協(xié)議管理的目的，也不是扣得越多越好，這僅是一種管理手段，醫(yī)保最終希望是醫(yī)師能樹(shù)立良好的自律意識(shí)，更好地規(guī)范自身行為。”

張超告訴記者，其實(shí)醫(yī)保中心對(duì)每一次扣分處理都極其慎重，一般都是通過(guò)稽查發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索，經(jīng)過(guò)調(diào)查取證，掌握確實(shí)證據(jù)后才會(huì)下發(fā)處罰決定。目前全市已有28名醫(yī)保醫(yī)師因違規(guī)被扣分，其中3名醫(yī)師扣分達(dá)6分被約談。事實(shí)清楚，處罰依據(jù)明確。但在實(shí)踐過(guò)程中，依然存在由于違規(guī)行為中規(guī)定的一些條款太過(guò)于籠統(tǒng)，而造成處罰認(rèn)定難的情況。

譬如，“故意不核實(shí)患者身份，導(dǎo)致冒名住院造成醫(yī)保基金損害的，每次計(jì)扣6分”，那究竟是一例扣6分還是一起扣6分，量化起來(lái)比較困難；“故意夸大、掩蓋醫(yī)療事實(shí)，造成醫(yī)保基金較大損失的”違規(guī)行為，就會(huì)遭遇取證難的問(wèn)題；而“不因病施治，過(guò)度醫(yī)療造成醫(yī)保基金損失的”說(shuō)法，更是會(huì)因?yàn)獒t(yī)療問(wèn)題復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)，顯得模糊且很難界定。

張超還告訴記者，醫(yī)保要管理到每一個(gè)醫(yī)生，那自然是力不從心，因此醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理的一個(gè)重要關(guān)鍵，就是借助醫(yī)院醫(yī)保辦的力量做好政策培訓(xùn)，而且這也能將醫(yī)生因不了解醫(yī)保政策而導(dǎo)致違規(guī)的可能性降到最低。這在寧波人社局和衛(wèi)生局于2014年7月關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)浙江省文件的通知中可見(jiàn)一斑，寧波的做法是，新錄用或被注銷(xiāo)服務(wù)編碼的醫(yī)師應(yīng)參加所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)保政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并需參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)、政策和業(yè)務(wù)考試，成績(jī)合格后方可簽訂服務(wù)協(xié)議或恢復(fù)服務(wù)編碼。

協(xié)議管理解讀、政策宣講、違規(guī)問(wèn)題剖析，現(xiàn)在便變成了王啟波最重要的日常工作。她告訴記者，了解吃透醫(yī)保政策，并通過(guò)各種培訓(xùn)將其滲透到醫(yī)師隊(duì)伍中，可以在很大程度上避免違規(guī)行為，這也是對(duì)醫(yī)師的一種保護(hù)。

借力陽(yáng)光監(jiān)管平臺(tái)

記者將寧波查處的28起違規(guī)案例進(jìn)行細(xì)數(shù)后發(fā)現(xiàn)，一些類(lèi)似于重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥、超藥品說(shuō)明書(shū)范圍用藥等常見(jiàn)的違規(guī)行為并不在其中。疑惑之下，周葦給出了答案：“這都是陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)的功勞，要讓協(xié)議積分管理運(yùn)行良好，信息化手段必不可少。”

據(jù)了解，始建于2013年的寧波陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)，其中有一個(gè)智能提醒系統(tǒng)，就是能運(yùn)用診療用藥規(guī)范、就醫(yī)檔案、審核規(guī)則知識(shí)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，按“綠色、黃色、紅色”三類(lèi)自動(dòng)給予醫(yī)生提示、警示、違規(guī)提醒，同時(shí)提供患者相關(guān)信息協(xié)助醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，起到事前預(yù)防作用。

2015年12月8日，記者在鄞州第二醫(yī)院普內(nèi)科門(mén)診見(jiàn)到夏平達(dá)醫(yī)生時(shí)，他正在為63歲的退休人員潘小明開(kāi)肝功能的檢查單。在其醫(yī)生工作站的右下角，彈出了一個(gè)包括當(dāng)天就診信息、剩余用藥信息和醫(yī)保智能提示的小窗口，系統(tǒng)提醒夏醫(yī)生，該參保人員患有糖尿病。夏醫(yī)生告訴記者，潘小明是因?yàn)槲秆浊皝?lái)就診的，系統(tǒng)提示她患有糖尿病的病史后，醫(yī)生可以全面、及時(shí)掌握病人的健康情況和疾病信息，更好地對(duì)癥治療。

王啟波告訴記者，陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院搭建起了良好的互動(dòng)平臺(tái)，智能提醒功能開(kāi)通后，醫(yī)生們反響良好，表示其不僅沒(méi)有干擾診療，還能幫助自己把關(guān)，提供相關(guān)知識(shí)信息，延伸服務(wù)。另外，鄞州區(qū)第二醫(yī)院是腎移植病人的隨訪定點(diǎn)醫(yī)院，一個(gè)病人每個(gè)月的抗排異藥物都近萬(wàn)元，因此對(duì)于一些參保人員多開(kāi)藥等要求，系統(tǒng)彈出的“硬門(mén)檻”也能幫助醫(yī)生做好解釋工作，節(jié)省了不少口舌。

據(jù)了解，智能提醒項(xiàng)目目前主要包括門(mén)診常見(jiàn)病診療用藥規(guī)范、疾病健康特征信息、頻繁就醫(yī)、近期就診記錄、剩余藥量、超量配藥、藥品限用等15類(lèi)。“智能提醒服務(wù)不僅可以起到規(guī)范診療、合理檢查、合理用藥的作用，而且避免了醫(yī)生不必要的扣分扣款，杜絕了參保人有騙保意向或是病人點(diǎn)藥的現(xiàn)象。”王啟波說(shuō)。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，今年1—9月，監(jiān)管平臺(tái)已向437家醫(yī)院的1.49萬(wàn)個(gè)醫(yī)生工作站發(fā)送提示信息1451.4萬(wàn)條，經(jīng)提示后，醫(yī)生接受并調(diào)整處方54.9萬(wàn)次，減少醫(yī)保基金支出7741.1萬(wàn)元。

而“人證不符、冒名就醫(yī)”的情況是目前寧波各大醫(yī)院反映的就診難題，也是被積分管理重點(diǎn)查處的違規(guī)行為。對(duì)此，鄞州第二醫(yī)院副院長(zhǎng)胡超峰向記者大吐苦水：“全民醫(yī)保后，因?yàn)槿?xiàng)醫(yī)保制度待遇不均衡，造成很多參保人員冒名就醫(yī)的情況，集中出現(xiàn)在門(mén)診，門(mén)診醫(yī)生很忙，工作量很大，經(jīng)常會(huì)忽視人證核對(duì)，加上門(mén)診環(huán)節(jié)眾多，有很多檢驗(yàn)、檢查窗口，無(wú)法做到每次都能進(jìn)行核對(duì)。今年，醫(yī)院已經(jīng)有2例因?yàn)槿俗C不符被扣分了。”林偉良也表示，自己所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是周邊老年人的簽約定點(diǎn)醫(yī)院，因此一些行動(dòng)不便的老人經(jīng)常會(huì)讓子女來(lái)代開(kāi)藥，是否屬于違規(guī)，很讓自己困惑。

張超表示，雖然醫(yī)保中心也對(duì)行動(dòng)不便的慢性病人開(kāi)通了代配證服務(wù)，但在實(shí)際操作中，醫(yī)生把握起來(lái)比較有難度。未來(lái)，陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)可以進(jìn)一步針對(duì)該問(wèn)題開(kāi)發(fā)提醒功能，從而減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力，盡可能避免醫(yī)生的無(wú)意違規(guī)。