Ensite 3000 非接觸式球囊標測系統指導右室流出道室性心動過速消融的分析

黃建明，陳志強，蔡麗芹，阮　萍

湖北省黃石市中心醫院(湖北理工學院附屬醫院 湖北黃石 435000)，E-mail：287719648@qq.com

?

Ensite 3000 非接觸式球囊標測系統指導右室流出道室性心動過速消融的分析

黃建明，陳志強，蔡麗芹，阮萍

湖北省黃石市中心醫院(湖北理工學院附屬醫院 湖北黃石 435000)，E-mail：287719648@qq.com

摘要：目的探討非接觸式心內膜標測系統指導右室流出道室性心動過速( RVOT- VT)消融的優勢。方法對14例病人，經左股靜脈將64極球囊電極及經右股靜脈將大頭導管置入右心室，EnSite 3000系統構建右心室腔三維幾何模型，誘發室速或室性早搏，利用虛擬心內膜電圖及導航系統進行最早激動點的標測和指導消融。結果14例病人均誘發及標測到起源于右室流出道的室速或室早，9例起源于右室流出道間隔側；2例起源于游離壁；1例有3個不同的起源點；1例有一個起源點在中后間隔，另有兩個突破口；1例起源下部后間隔與游離壁移行處，突破口在上中間隔。結論Ensite3000非接觸標測系統能縮短手術時間，減少X線對病人及手術醫生的損傷。Ensite 3000 系統對室速最早激動點的標測和消融更精確、直觀和可靠。

關鍵詞：室性早搏；電生理學；非接觸心內膜激動標測；右室流出道；導管射頻消融

右室流出道室性心動過速/室早( RVOT-VT/ RVOT-PVC)是特發性VT的一種常見類型[1]，雖然應用傳統標測方法指導消融的療效較滿意，但是當VT不易誘發以及存在多個起源點和突破口時，同時限于導管和電極的數量，傳統的標測方法不易于確切定位VT起源點。而Ensite 三維標測系統通過非接觸式多電極矩陣以單極方式在心腔內記錄心內膜電位，并投射在三維解剖構型上，能直觀地顯示心內膜除極及復極全過程的等電位圖，可進行實時或離線分析[2]。研究證實[3]EnSite-3000標測系統只需一次心搏的記錄就能顯示出整個心腔內膜激動順序，能夠更準確地確定靶點位置及找出多個突破口，進一步提高消融成功率。筆者對EnSite-3000指導消融RVOT-VT/RVOT-PVC的臨床研究情況作一報道，以供臨床參考。

1資料與方法

1.1一般資料14例病人中男性6例，女性8例；年齡18歲～65 歲(30.6歲 ± 18.1歲)。入選標準：① 頻發室早，有心悸、頭暈、胸悶等不適，影響病人日常工作與生活。曾先后服用2～4 種抗心律失常藥物，但療效不佳或不能耐受藥物治療者。②經心臟B超、X線胸片、心肌酶譜等常規生化檢查均未發現器質性心臟病，年齡大于40歲病人，如有高血壓病、吸煙、高血糖、高血脂等冠心病危險因素接受冠狀動脈造影或冠脈CT檢查，以排除冠心病。

1.2.1構建右室流出道三維立體圖經左股靜脈置入

10F Ensite 3000-Array 非接觸球囊電極(美國圣猶達公司生產)至右室流出道。電極球囊到位后，將(7～7.5)mL造影劑稀釋液注入電極網的球囊以保持電極網穩定張開(見圖1)，將尾部與 Ensite 3000標測系統連接。同時，給予肝素5 000 U，以后每1 h追加1 000 U。經右股靜脈置入可控7F消融電極于右心室，消融電極的尾線經轉換插頭連接EnSite 3000系統，移動導管大頭于心尖部、室間隔、心底部、游離壁等處進行多點采集信號，根據球囊上64個電極所探測不同部位信息的強弱，Ensite 3000系統通過計算出導管大頭頂端與球囊的空間位置關系，構建出心腔的三維幾何模型，并可在模型上標出右室流出道的解剖位置(見圖2)。

圖1　電極網的球囊注入造影劑稀釋液以保持電極網穩定張開　　　圖2　構建出心腔三維幾何模型

1.2.2電生理標測與射頻消融在竇性心律下重構心腔的三維幾何模型后，如果RVOT-VT不能自發發作，可進行心室刺激或用異丙腎上腺素提高竇性心律20%～30%誘發。系統自動記錄VT或PVC 發作時心內膜激動順序并進行脫機分析，根據時間先后，采用不同的顏色將心內膜激動順序顯示在彩色等時序圖上。通過顏色對比和偏移變化確認心內膜最早激動點，該點及周圍等電位區呈白色(見圖3)，依此為中心向四周傳播。腔內單極電圖早搏波形的形態可有效幫助確定起源點位置，表現為QS波形態，且起始處多為負向，這時表示探測記錄電極位于早搏的起源位置，在彩色等時序圖上可以找到在心腔內與該點相對應的位置。將靶點進行標記，使用Ensite-3000系統的導航功能來指導消融導管大頭到達靶點部位進行消融(見圖4)，采用溫控監測消融，預設溫度為50 ℃ ，預設功率為(35～40)W ，在竇性心律下或VT 發作時消融，靶點消融(30～60)s，若消融時室速或室早消失，繼續鞏固消融(60～90)s，再緊靠有效消融靶點的四周補充(3～5)個靶點消融。

圖3　以白色最早激動點為中心向四周擴散　　　　　　　　　圖4　Ensite-3000系統的導航功能指導大頭到達靶點消融

1.2.3消融終點及觀察指標室早消失，觀察30 min，在基礎狀態及靜脈滴注異丙腎上腺素條件下，心室程序期前刺激及分級遞增刺激，均不能誘發RVOT-VT/RVOT-PVC。記錄心律失常靶點標測時間、心內膜最早激動較體表心電圖QRS波提前時間(EEAT)，消融時間、放電時間、手術X線曝光時間、手術總時間、10個月隨訪成功率(見表1)。

表1　起源右室流出道室性心律失常病人

1.3術后處理和隨訪術后1周內所有病人行24 h動態心電圖(Holter)檢查，術后1月、3個月門診隨訪，通過病人癥狀、心電圖、Holter判斷是否復發。病人在未服任何抗心律失常藥物下心律失常相關癥狀消失、心電圖無右室流出道頻發室早、24 h holter記錄室早次數較術前減少90%以上作為消融成功的隨訪標準。

2結果

標測和消融，14例病人均誘發和標測到起源于右心室的室速或室早(與臨床發作時形態一致)，5例手術期間始終未誘發出RVOT-VT，僅表現為RVOT-PVC。所有病人在En-Site3000指導下都能找到心律失常最早激動點，該點的實時腔內單極電圖呈QS 波形，在此最早激動點消融均獲成功。其中起源于流出道間隔部9例，起源于游離壁2例，起源于間隔部與游離壁交界處1例，1例出現3個不同的源點(PVC：右室流出道下部后間隔，中后游離壁 VT：右側游離壁)，1例有一個起源點在中后間隔，有兩個突破口，一個在中后間隔，一個在肺動脈瓣下；1例起源下部后間隔與游離壁移行處，突破口在上中間隔。術后1周內行24 h動態心電圖復查，未見室速或室早發生11例，偶見室早(20±15/24)h 3例，術后3個月隨訪無復發病例。

3討論

RVOT-VT/PVC多發生于無器質性心臟病的青年人，其起源部位可以在RVOT的間隔部、后壁、前壁、外側壁等各個部位。國內外的研究結果表明[4-6]，采用傳統標測方法治療RVOT-VT/PVC 取得了理想的效果，即刻成功率達到80% 以上[7]。但是，常規電生理標測需要在X線透視下，采用不同的透視角度反復尋找靶點，起搏標測及激動順序標測需要反復對照，尋找最佳的消融部位，當手術過程中RVOT-VT不易誘發或不能持續，而且早搏形態發生改變時，傳統標測方法即暴露出明顯的缺陷，以至無法明確最早激動點的位置，如果有多個起源點和突破口時就更是難上加難。同時因受二維平面透視的局限，放電時導管易位難以覺察，有效靶點消融不充分，影響消融效果，消融效果不佳時需在X線透視下再次尋找靶點補充消融，導致消融時間，標測時間延長，增加了病人和醫務人員的X線損傷，同時也增加了手術風險。

Ensite標測時，X線曝光的時間主要是右室流出道三維建模。右室流出道結構相對簡單，建模一般費時較少，且多數情況下，不需要對整個右室進行詳細的建模。本研究病例均在15 min內完成建模，建模后直觀地顯示出整個右心室腔完整的三維立體結構。此外，Ensite 標測系統具有獨特的一跳標測功能[8]，只要出現一次室早，即可完成激動標測與電壓標測(動態基質標測)，展示出室早的激動起源，確定最佳的消融靶點，節省了標測時間，因而更適用于血流動力學不穩定或非持續性室速的標測和消融。在標測結束后，通過該系統的導航功能在無X線情況下指引消融電極導管到達最佳靶點進行消融，可明顯縮短X線曝光時間和手術操作時間[9]。如需補充消融，根據其定位記憶功能和導航功能，不需再次標測消融導管就可以準確返回該點進行補充放電。同時，無需X線的透視就可實時查看導管大頭的位置，避免了不必要的心肌損傷，有利于消融成功，也提高了手術的安全性。有些病人右室流出道異位激動起源并只有一個點而是散在間隔部的一個區域[10]。如本研究中1例女性病人，室早起源于右室流出道后間隔，中后游離壁，伴有室速發作起源于右室游離壁；1例有一個起源點和兩個突破口，通過Ensite3000系統成功地標測到了每一個起源點和突破口并進行了有效的消融，這是傳統標測方法難以達到的。所以，對于室早常規電生理標測指導下消融術后的復發病例，再次手術時使用Ensite標測系統的指導更適宜。非接觸標測系統也存在不足之處，包括操作稍復雜，學習曲線時間可能較長，耗材昂貴等。但隨著術者操作技能的提高及社會的不斷進步，這些問題將會迎刃而解。

參考文獻：

[1]Jadonath RL，Schwartzman DS，Preminger MW，et al.Utility of the 12 lead electrocard iogram in localizing the origin of right ventricular outflow tract tachycardia[J].Am Heart J，1995，130：1107.

[2]曾治宇.EnSite Array三維標測系統及臨床應用[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22(4)：1007- 2659.

[3]Strickberger SA，Knight BP，Michaud GF，et al.Mapping and ablation of ventricu lar tachycardia guided by virtual elect rogram susing an oncontact，computerized m apping system [J].J Am Coll Cardiol，2001，35：414.

[4]Chinushi M，Aizaway，Takahashi K，et al.Radiofrequency catheterab lation for idiopathic right ventricular tachycardia with special reference to morphological variation and long term out come[J].Heart，1997，78：255.

[5]Morady F，Kadish AH，Dicarlo L，et al.Long termresults of catheterablation of idiopathicrigh tventricu lartachycardia[J].Circulation，1990，82：2093.

[6]馬長生，王建安，董建增，等.室性早搏的經導管射頻消融的評價[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2001，15(1)：11.

[7]Morady F，Kadish AH，Dicarlo L，et al.Long term resu lts of catheterab lation of idiopathicrigh tventriculartachycardia[J].Circulation，1990，82：2093.

[8]Fung JW，Chan HC，Sanderson JE.Ablation of haemodyn amicallyun stable right ven tricular outflow tractven tricu lar tachycard iaguidedbyn oncon tactm apping[J].Heart，2002，87(1) ：15.

[9]朱莉，曹克將，鄒建剛，等.特發性左室室性心動過速非接觸球囊導管系統的標測和消融[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2001，15(4)：224.

[10]郭成軍，呂樹錚，張英路，等.右室流出心律失常的發作方式導管消融治療[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2004，18(6)：419.

(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2016-03-19)

中圖分類號：R541R256

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.040

文章編號：1672-1349(2016)07-0785-03

通訊作者：陳志強，E-mail：15072051662@163.com