COOK子宮頸擴張球囊用于妊娠期糖尿病孕婦促宮頸成熟的效果評價

侯丹鳳

(陜西省定邊縣人民醫院 婦產科, 陜西 定邊, 718600)

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COOK子宮頸擴張球囊用于妊娠期糖尿病孕婦促宮頸成熟的效果評價

侯丹鳳

(陜西省定邊縣人民醫院 婦產科, 陜西 定邊, 718600)

關鍵詞:COOK球囊; 妊娠期糖尿病; 促宮頸成熟

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病[1]。GDM孕婦在妊娠晚期容易出現妊娠期高血壓、巨大兒、羊水過少、胎兒窘迫、宮內死胎等并發癥，導致肩難產、產傷、新生兒窒息等風險增加，因此妊娠期糖尿病孕婦在孕晚期需提前終止妊娠[2]。宮頸條件是否成熟直接決定引產成功與否。本研究選取178例妊娠期糖尿病且宮頸條件不成熟的孕婦，比較使用COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟及催產素靜滴引產兩種方法的安全性及有效性，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月—2015年6月在本院產前檢查并確診為GDM的孕39～41周孕婦178例，無絕對剖宮產指征，無產科其他并發癥及高危因素，血糖控制良好，胎膜未破，監測胎心無明確胎兒窘迫征象，宮頸 Bishop評分≤5分。根據知情自愿原則分為球囊組99例和縮宮素組79例，在嚴密監護下進行陰道試產。診斷標準：參照ADA 2011年GDM 診斷指南[3]，孕24～28 周行75 g 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)檢查，診斷標準值為空腹和服糖后1、2 h血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何1 項血糖值達到或超過上述標準值即診斷為GDM。

1.2方法

球囊組術前行白帶常規檢查無明顯陰道炎癥，內診了解宮頸評分及頭盆情況。于20：00～21：00入產房，患者取膀胱截石位，常規消毒外陰及陰道，放置陰道窺器，消毒宮頸，用卵圓鉗將COOK雙球囊插入宮頸管內，通過標有“U”的紅色Check-Flo閥注射40 mL生理鹽水擴張子宮球囊，一旦子宮球囊擴張后，將器械回拉，直至子宮球囊頂住宮頸管內口，陰道球囊位于宮頸管外口之外，通過標有“V”的綠色Check-Flo閥注射20 mL生理鹽水擴張陰道球囊，使2只球囊分別固定于宮頸內外兩側，取出陰道窺器，繼續以20 mL增量輪流往各球囊內加液，直至每只球囊內液體達到80 mL的最大量。將導管遠端用膠布固定到患者大腿內側。放置過程中觀察孕婦有無腹脹、腹痛等不適，球囊放置好后行胎心監測，孕婦活動不受限制。若發動規律宮縮并宮口開大，球囊自行脫出，則視為自發性產程啟動，監測產程進展；若自然破膜或宮縮過強、過頻則立即取出球囊，視宮縮情況進一步處理；若未發生胎膜早破或球囊未自行脫出，放置12 h后取出球囊，視宮頸評分及先露高低處理。若先露位于S-3及以下行人工破膜，觀察羊水情況并行胎心監測，破膜1 h后若無規律宮縮，給予0.5% 縮宮素誘發宮縮，監測產程進展；若因球囊上頂先露高于S-3，則先予靜滴0.5%縮宮素，待先露下降后再行人工破膜。

縮宮素組給予縮宮素2.5 U加入到復方氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注，由8滴/min開始，視宮縮情況每15 min調整滴速，直至出現有效宮縮(10 min內有3次宮縮，每次宮縮持續時間25～40 s)，最大滴速不超過60滴/min。規律宮縮6～8 h或靜滴完2瓶縮宮素液體仍無有效宮縮，則停滴休息。第2天根據宮頸Bishop評分予人工破膜和/或縮宮素靜滴(方法同前)?？s宮素靜滴2 d后宮頸條件仍不成熟則視為引產失敗，轉剖宮產術終止妊娠。

1.3觀察指標

觀察2組孕婦促宮頸成熟效果、陰道分娩率、剖宮產率、剖宮產原因、第一產程時間、產后出血情況、新生兒預后、母嬰血糖、不良反應等情況。促宮頸成熟效果的評定標準[4-5]：使用雙球囊或藥物12 h后，Bishop評分提高≥3分者為顯效；提高≥2～<3分者為有效，<2分者為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.4血糖的控制

指導孕婦合理控制飲食，適當運動治療，必要時給予正規胰島素治療，盡量減少合并癥，保證母嬰安全。孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L, 餐后2 h血糖控制在4.4～6.7 mmol/L[1]。尿酮體陰性。臨產后采用糖尿病飲食，每2 h監測1次血糖，若血糖>5.6 mmol/L, 靜滴胰島素1.25 U/h; 血糖7.8～10.0 mmol/L, 靜滴胰島素1.5 U/h;若血糖>10.0 mmol/L, 靜滴胰島素2 U/h, 并檢查尿酮體情況。所有新生兒均按高危兒轉新生兒科觀察。

2結果

2組孕婦的年齡、孕周、產次及宮頸Bishop評分比較均無顯著差異(P>0.05)。見表1。球囊組促宮頸成熟總有效率為98.99%(98/99)，顯著高于縮宮素組的91.14%(72/79)(P<0.05)。球囊組99例孕婦中，陰道分娩86例，占86.87%；剖宮產13例，占13.13%。剖宮產原因主要包括胎心異常、羊水Ⅱ度以上胎糞污染、產程異常、宮腔感染等。縮宮素組79例孕婦中，陰道分娩59例，占74.68 %；剖宮產20例，占25.32%。剖宮產原因主要包括宮頸性難產、胎心異常、產程異常、羊水Ⅱ度以上胎糞污染等。2組的陰道分娩率及剖宮產率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。2組第一產程時間比較有顯著差異(P<0.05)，2組產后出血量比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表1　2組孕婦年齡、孕周、產次、宮頸評分的比較

表2　2組孕婦陰道分娩情況比較

與縮宮素組比較, *P<0.05。

球囊組中新生兒窒息率為2.02%(2/99)，縮宮素組中新生兒窒息率為2.53%(2/79)，2組比較無顯著差異(P>0.05)。2組均無新生兒死亡。2組孕婦在進入產程后，每2 h監測1次血糖，均未發生酮癥酸中毒。球囊組和縮宮素組孕婦末梢血血糖水平分別為(6.01±1.43) mmol/L和(6.037±1.66) mmol/L，新生兒出生30 min末梢血血糖水平分別為(3.23±0.59) mmol/L和(3.19±0.65) mmol/L，2組母嬰血糖水平比較無顯著差異(P>0.05)。球囊組中GDM孕婦采用宮頸球囊引產后出現發熱(體溫>38℃)，胎心率增快，懷疑“胎兒窘迫及宮腔感染”行急診剖宮產術終止妊娠者共3例，術中將胎盤送病理檢查，均提示急性羊膜絨毛膜炎。術后予抗生素治療，母嬰預后好。自發性產程啟動發生率為5.05%(5/99)，胎盤早剝發生率為1.01 %(1/99)，該患者在放置宮頸球囊后10 min即開始出現大量陰道活動性流血，予立即行剖宮產術終止妊娠，術中證實為胎盤早剝，無子宮胎盤卒中，出血量共計1 000 mL。新生兒生后1、5、10 min Apgar評分為10、10、10分。球囊組有2 例放置 COOK 球囊后訴下腹墜脹不適，這2例患者既往均有子宮內膜異位病史，予休息片刻后可自行緩解?？s宮素組中有4例孕婦因縮宮素誘發宮縮引起疼痛不能忍受，發生子宮過度刺激，伴嘔吐不適，停用縮宮素后好轉，其中2例失去陰道分娩信心，要求轉剖宮產分娩。本研究中未發生臍帶脫垂。

3討論

臨床研究[6]表明，妊娠期糖尿病孕婦的高血糖狀態會影響胎兒及胎盤的血氧供應，且高血糖及高胰島素血癥增加胎兒機體耗氧量，引起胎兒宮內缺氧，嚴重者可導致死胎，增加圍產兒死亡率。GDM胎兒在生長過程中存在體型不勻稱，脂肪過多的分布在肩背部，是肩難產發生的高危因素。妊娠晚期母兒并發癥風險進一步增加，適時終止妊娠可以最大程度地降低GDM 孕婦母兒并發癥的發生，改善母兒結局[7]。妊娠期糖尿病不是剖宮產的指征，可以在促宮頸成熟治療后引產，使產程盡早發動，促進胎兒娩出，降低母兒風險。促宮頸成熟方法包括藥物引產方法及機械性方法。本研究使用的靜滴縮宮素，是最傳統的藥物引產方法，是通過誘發宮縮以促進宮頸成熟及分娩，可同時對子宮收縮乏力所致的產后出血起預防作用，但其促宮頸成熟作用緩慢，且個體對催產素的敏感性和清除差異較大，半衰期短，靜滴時間長，產婦易疲勞，部分產婦難以耐受持續陣痛而失去陰道分娩的信心，且宮縮長時間刺激胎兒，易誘發胎兒宮內缺氧，導致引產失敗及剖宮產率升高[8-11]。

COOK球囊是一種硅膠雙球囊設備，由美國COOK公司生產，為18號Fr導管，其利用水囊產生溫和的機械刺激作用，促進宮頸漸進性擴張，同時刺激宮頸局部內源性前列腺合成與釋放，從而使宮頸口在不知不覺中漸進開大2～3 cm。該球囊無子宮過度刺激的不良反應，可避免縮宮素及前列腺素等藥物對母體的不良反應，對于胎盤功能不良、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病及羊水過少等需避免長時間宮縮的孕婦，尤為適用。放置COOK球囊后孕婦即可下床走動，活動不受限制，舒適度高，依從性好，降低了因社會因素導致的剖宮產率。

大量文獻[12-14]證實了應用COOK球囊的有效性和安全性。本研究結果表明，COOK球囊在促宮頸成熟的同時，避免了引產過程中長時間宮縮刺激，縮短了產程，使妊娠期糖尿病孕婦成功實現了陰道分娩，且未增加新生兒窒息率。球囊組應用球囊后第一產程時間明顯短于縮宮素組，產程進展迅速，降低了妊娠期糖尿病孕婦的血糖波動，減少了因產程過長導致的酮癥酸中毒、胎兒窘迫和感染概率，剖宮產率顯著低于縮宮素組。放置COOK球囊的99例妊娠期糖尿病孕婦，有3例發生宮內感染，這比國外文獻[15-16]報道的要高。作者認為，妊娠期糖尿病孕婦抵抗力下降，易合并感染，以泌尿生殖系感染最常見，且感染難以控制。球囊組發生宮腔感染概率明顯高于縮宮素組，陰道長時間放置球囊，取出球囊后行人工破膜術，破膜后易發生上行性感染，因此使用COOK球囊前應行白帶常規檢測，對于有陰道炎癥者應積極治療，并且在放置球囊時應嚴格遵守無菌操作原則，徹底消毒陰道及宮頸，破膜時間超過12 h者應給予抗生素預防感染。本研究球囊組發生1例胎盤早剝，放置球囊時，導管應盡可能放置在胎盤附著面對側，動作輕柔，避免誘發胎盤早剝。作者認為，對于妊娠期糖尿病孕婦，COOK球囊在促宮頸成熟引產中更加有效、方便、安全，值得推廣應用。

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中圖分類號:R 714.25

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)07-143-03

DOI:10.7619/jcmp.201607045

收稿日期:2015-11-26