改良髖關節直接外側入路行全髖關節置換術

靳江波 李傳禹 賀剛 李堂貴 蔡周文 林月秋 李冬生 何松 李卓陽 施越 熬成順 孟洋

[摘要] 目的 探討利用改良髖關節直接外側入路行全髖關節置換術。方法 整群選擇自2010年10月—2015年10月期間在該院進行的全髖關節置換術187例患者，分為對照組（后外側入路）76例，實驗組（改良直接外側入路）111例。觀察兩組切口長度、手術時間、術中失血量、并發癥、疼痛VAS評分及Oswestry功能障礙數的差別。結果 2組手術時間（65 min vs 61 min）、切口長度（11.2 cm vs 11.6 cm）、并發癥（5.3% vs 7.2%）、疼痛VAS評分及Oswestry功能障礙數差異無統計學意義（P>0.05），術中失血量（16.25 mL vs 46.25 mL），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 經改良直接外側入路行全髖關節置換術，具有良好暴露、操作順暢、對組織結構干擾小、破壞少，術中出血量少，值得臨床應用與推廣。

[關鍵詞] 髖關節；直接外側入路 ；全髖關節置換術

[中圖分類號] R68 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）03（c）-0099-03

Modified Hip Direct Lateral Approach Total Hip Arthroplasty

JIN Jiang-bo， LI Chuan-Yu， HE Gang， LI Tong-gui， CAI Zhou-wen， LIN Yue-qiu， LI Dong-sheng， He Song，

LI Zhuo-yang， SHI Yue， AO Cheng-shun， MENG Yang

Kunming Tongren Hospital orthopedics， Kunming，Yunnan Province，650228 China

[Abstract] Objective To investigate the use of modified direct lateral hip approach total hip arthroplasty. Methods Since October 2010 - the total hip in October 2015 in our department during the replacement surgery 187 cases were divided into a control group （lateral approach） 76 cases， the experimental group （modified direct lateral approach） 111 cases. Were observed incision length， operative time， intraoperative blood loss， complications， pain VAS and Oswestry disability score difference numbers. Results 2 operation time （65 min vs 61 min）， cut length （11.2 cm vs 11.6 cm）， complications （5.3% vs 7.2%）， pain VAS and Oswestry disability scores count was no significant difference （P>0.05）， intraoperative blood loss （16.25 mL vs 46.25 mL） difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The modified direct lateral approach total hip arthroplasty， with good exposure， smooth operation， organizational structure interference， less damage， less blood loss， worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Hip； Direct lateral approach；Total hip arthroplasty

經過幾十年的發展，髖關節置換手術已在我國二級以上醫院廣泛開展。臨床常見手術入路方式包括髖關節后外側入路、髖關節前外側入路和髖關節直接外側入路3種，其中應用最為廣泛的為后外側入路，但其存在遺留慢性疼痛、異位骨化等遠期并發癥。傳統入路方式為直接外側入路，因其操作相對復雜、暴露局限等原因臨床應用較少。近年來由于醫療水平的發展，臨床研究者對傳統直接外側入路進行了改良，即改良直接外側入路，該種入路方式對患者造成的創傷小，且遠期并發癥低于后外側入路。鑒于此，為進一步分析改良直接外側入路的臨床效果，該研究整群選取2010年10月—2015年10月期間在該科進行的全髖關節置換術187例患者，分別采用后外側入路與改良直接外側入路治療，對比其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此研究對象整群選自2010年10月—2015年10月期間在該院進行的全髖關節置換術187例患者，將其隨機分為2組。對照組76例，男43例，女33例，年齡38～76歲，平均年齡（42.17±3.7）歲，股骨頭壞死40例，骨關節炎14例，外傷性股骨頭/頸骨折19例，陳舊性股骨頸骨折不愈合3例。實驗組111例，男76例，女35例，年齡32～79歲，平均年齡（43.37±4.1）歲，股骨頭壞死59例，骨關節炎19例，外傷性股骨頭/頸骨折23例，陳舊性股骨頸骨折不愈合10例。2組患者基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有分組研究對比價值。所有入選患者均無明顯手術禁忌，髖臼形態良好，無股骨近端畸形。簽署知情同意書，并經該院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法

2組均由同一組手術醫師完成。對照組：后外側入路，側臥位，按照Gibson入路進行操作；假體安裝完畢后，常規C型臂透視觀察假體位置；術畢沖洗術野，放置引流管，0號可吸收線縫合關節囊，3號可吸收線間斷縫合筋膜和皮下，縫線縫合皮膚。

實驗組：改良直接外側入路，側臥位，髖關節伸直位，經股骨大粗隆中線稍偏前側縱向直行切口，長10～12 cm，其中1/3位于粗隆近側，2/3位于粗隆以遠；沿切口依次切開皮膚、皮下組織和闊筋膜至骨膜下，用電刀于骨膜下向前內側剝離，同時助手輔助外旋患肢增加暴露，直至顯露小粗隆為止；將闊筋膜張肌翻向前方，縱行切開關節囊顯露出股骨頭和股骨頸；余下操作同傳統方法，假體安轉完畢及術畢操作同對照組。注意：切口向遠端勿超過5 cm，以免損傷旋股外側動脈的橫支，出血明顯，止血困難[2-3]。

1.3 術后處理及隨訪

1.3.1 術后處理 術后常規抗感染治療3～5 d，24～48 h引流量少于50 mL/d拔除引流管，1周內鎮痛治療，48～72 h后患肢CPM功能練習，利伐沙班口服至術后2周，3個月內保護下患肢部分負重。

1.3.2 隨訪及觀察指標 術后1、3、6、12、24、36個月復查，進行髖關節疼痛VAS評分，關節活動Harris評分[4]。

1.4 統計方法

所得數據利用SPSS 11.0統計學軟件處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組病例中，對照組手術切口平均11.26 cm，術中失血量平均186 mL，手術時間平均65 min；實驗組手術切口平均10.78 cm，術中失血量平均148 mL，手術時間平均61 min；手術切口差異無統計學意義（P>0.05），術中失血量差異有統計學意義（P<0.05），手術時間差異無統計學意義（P>0.05）。術后，對照組出現3例線孔反應，1例脂肪液化，經換藥后好轉；實驗組出現5例線孔反應，3例脂肪液化，經積極換藥后愈合，2組差異無統計學意義（P>0.05）。2組均未出現脫位、傷口或假體周圍感染、肺感染及肺栓塞和DVT等的情況。2組病歷術后1、3、6、12、24個月及36個月復查，患側髖關節功能良好，2組病例均獲得12～36個月隨訪，平均20.5個月。

2.1 兩組病例術后疼痛VAS評分比較

2.2 兩組病例術后Harris評分比較

3 討論

我國使用人工全髖關節置換治療髖部疾病起始于20世紀70年代初。經過幾十年的發展，髖關節置換手術已在我國二級以上醫院廣泛開展。常用的手術入路有3種：髖關節后外側入路、髖關節前外側入路和髖關節直接外側入路。其中，髖關節后外側入路（又稱Gibson入路）因其對髖部結構破壞最小、干擾最少，是最常用的人工髖關節外科顯露途徑[5]；但Gibson入路仍然要切斷梨狀肌、閉孔內肌和上、下孖肌，加重患者術后疼痛、延遲術后髖關節功能鍛煉時間，造成部分患者遺留慢性疼痛、異位骨化甚至髖部外展受限等遠期不良后果[6]。

該院骨科自2010年10月前后，在總結既往經驗、反復分析傳統手術途徑的基礎上，應用改良髖關節直接外側入路進行了111例全髖關節置換手術，并與后外側入路行全髖關節置換手術的患者進行對比分析，結果發現：兩組患者手術時間、手術切口、并發癥、疼痛VAS評分及Oswestry功能障礙數比較差異無統計學意義（P>0.05），術中失血量差異有統計學意義（P<0.05）。由此可見，改良髖關節直接外側入路行全髖關節置換手術安全可靠，具有手術時間短、術后出血量少、術后并發癥少、疼痛輕等優點，可與后外側入路相媲美，甚至優于該種方式。桑偉林等[7]學者以160例患者進行研究，其中78例為直接前方入路，82例為后側方入路，結果發現：直接前方入路組術后Harris評分、疼痛評分與后側方入路組比較差異無統計學意義（P>0.05），他認為直接前方入路能促進術后盡快康復，有效提高髖關節穩定性。該研究與其結果基本一致。這可能是由于改良髖關節直接外側入路暴露直接，其自股骨大粗隆處劈開闊筋膜后進行全層骨膜下剝離，不額外切斷其他肌肉組織即能清晰顯露術野，故而使術中出血量更少，對患者造成的創傷更小，利于術后盡快康復；另外術后不會明顯增加患者疼痛程度，有利于患者早期開始髖關節功能練習，有助于減少異位骨化的發生率[8]。此外，有文獻報道[9]，該種入路方式遠期疼痛發生率和疼痛程度更低。而臨床研究表明[10]，改良髖關節直接外側入路降低了手術操作難度和風險（遠離坐骨神經），更有利于縮短手術時間，減少失血量，更便于基層醫院和初學者操作。

綜上所述，經改良直接外側入路行全髖關節置換術，具有良好暴露、操作順暢、對組織結構干擾小、破壞少，術中出血量少，值得臨床應用與推廣。

[參考文獻]

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[8] 羅治國，陳亞洲，李貴堅. 改良髖關節前外側切口入路全髖關節置換術臨床分析[J].贛南醫學院學報，2015（2）：291-292.

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