醫學生風濕免疫專業實習存在的問題及對策

蘇清芳 曾瑋 吳廣明

摘要：臨床實習是醫學生邁向醫師崗位必需經歷的重要階段，也存在很多問題。臨床思維培養、操作技能培訓及良好醫德醫風觀念的樹立非常重要。本文根據長期實習帶教的經歷，分享體會.以期為更好地安排、組織好實習帶教工作具有幫助。

關鍵詞：醫學生；實習；帶教

Problems and Countermeasures of the Intern in Rheumatology Department

SU Qing-fang，ZENG Wei， WU Guang-ming

（Department of Rheumatology and Geriatrics，Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 101149，China）

Abstract：The internship period is very important to lead the medical students further become doctors，and there are many problems.It is of great importance to a good clinical thinking establish and the operation skill training and good medical ethics concept，.in the article，the author introduced some experiences.So as to provide some guidance and help for the internship of the interns.

Key words：Medical students；Intern；Teaching

醫學生臨床實習的目的是培養臨床思維能力、提高操作技能及樹立良好的醫德醫風，為醫學生向臨床醫生的轉變打好基礎。但是多年的帶教經歷發現醫學生實習過程中存在很多的問題，風濕免疫學是一門新興學科并逐漸成熟，知識更新快，相較成熟的心血管、呼吸、消化等專業，有其特殊性，而目前對風濕免疫帶教的教學研究尚少，本文擬探討醫學生風濕免疫實習過程中存在的問題、原因及對策，希望能更好的指導臨床教學工作。

1 醫學生實習過程中存在的問題及原因

1.1基礎教學階段的問題 醫學院校普遍存在側重于專業知識學習而輕視人文知識內容學習的現象。醫學治療工作需要縝密的思維和辯證方法的指導，哲學、馬克思主義、辯證唯物主義等內容的學習能幫助學生培養嚴謹科學的思維方法，但這些課程通常都放在了選修課的地位，學生們也暫時意識不到這些課程的重要性，往往也不重視。

1.2臨床帶教的問題 帶教老師通常同時承擔一線工作，繁重的臨床工作使得老師沒有時間和精力詳細的指導他們進行臨床診療，對實習生講解少；一方面患者自我保護意識覺醒及醫患關系日趨緊張，老師們出于醫療安全方面的考慮，很少給予機會進行尤其是基本技能的操作實踐；部分老師帶教意識薄弱，而且實習生剛開始時工作效率較低，影響帶教老師的工作進程，經常有學生抱怨老師們僅安排他/她們做一些具體的事務性工作，而臨床實踐機會較少，覺得學不到東西，沒有發揮臨床實習的實際意義。

1.3倫理及法律問題 實習帶教過程需要患者的配合，隨著人們自我保護意識的增強和法制觀念逐日提高等因素的影響，部分患者自覺隱私受侵而出現反感、抵觸情緒，愿意作為教學資源的患者越來越少，這給臨床實習教學帶來很多困難，由此引發的醫療糾紛也越來越多，2000年9月就發生了全國首例由于醫院將患者作為教學對象而被提起訴訟、要求給予精神損害賠償的案件，由此引起人們對于臨床帶教設計倫理問題及法律法規支持問題的討論[1～3]。《中華人民共和國執業醫師法》等法律法規沒有對臨床實習作出特殊規定，也沒有相應法律法規規定臨床實習學生所應具備的權力，醫學生沒有獨立工作的權利，也影響學生的工作積極性。

1.4醫學生方面的問題

1.4.1實習態度 醫學生經過理論知識的學習，對疾病有了一定程度的了解，迫切地希望能在臨床醫療工作中直接接觸患者，對疾病有個直觀形象的了解，并且希望運用所學到的知識為患者解決醫療問題，所以開始時他/她們對實習充滿熱情和期待，但是時間一長，部分學生發現帶教老師們出于醫療安全方面的考慮、繁重的臨床工作沒時間詳細的指導他們進行臨床診療甚至是帶教意識薄弱，老師們僅安排他/她們做一些具體的事務性工作，而臨床實踐機會較少，因此工作和學習熱情下降，甚至出現抵觸、厭學情緒。另一方面，實習期意味著即將畢業面臨選擇繼續深造還是參加就業分配等問題而變得浮躁，對需要繼續升學的學生而言，復習考試的時間與實習時間重疊，實習期間必須分出大量精力于復習中，因此不能安心實習。再者，醫學生由于缺乏生物-心理-社會醫學模式的概念，低估了社會、心理、環境等因素在醫療中的作用，存在只關心病、不關心人的現象，部分醫學生實習小組因為人數較多，在病床前有交頭接耳及輕聲嬉笑等事情發生，導致患者及家屬反感不配合示教。

1.4.2實習能力

1.4.2.1問診重點不突出、查體不全面、手法不正確、匯報病史凌亂、病例書寫不規范等問題普遍存在，需要反復練習，總結經驗。

1.4.2.2心理準備不充分，信心不足。見習學生剛開始接觸臨床，不熟悉醫院環境及工作流程，觸患者后，發現臨床病例與書本知識有很大差距，因為患者的癥狀和教材上描述的不同，而且風濕免疫專業的患者臨床表現多樣、化驗檢查結果解讀復雜，因而無從判斷及分析病情，更無法從容的運用相對有限的醫學知識對患者進行初步的診療并與患者及家屬進行溝通

1.4.2.3醫患溝通能力差，交流受阻。由于患者及家屬因為對醫學生不信任，而醫學生也表現出不自信，所以患者對醫學生的臨床診療工作配合度不夠，影響病史采集及體格檢查等。

2 更好的做好醫學生實習帶教工作的對策

2.1教學醫院與教研室的重視是做好實習帶教的關鍵。設立固定的示教室，挑選高年資主治醫師或以上資歷具有較豐富臨床教學經驗、有高度責任心和熱情、樂于施教的醫師擔任帶教老師。對每位老師進行同行評議及學生評議，對評議結果不好的老師進行末位淘汰。能督促帶教教師不斷加強自身學習，與時俱進，更新知識和技能，不斷加強自身學習，不斷提高自己的業務水平，以最新的知識、最新的理念和最先進的技術來指導學生。同時在教研室的指導下，改變教學模式，采用以學生為中心、以問題為中心的PBL帶教模式也使醫學生的積極性和自學能力得以提高，帶教老師也不再是根據以前的教學資料稍作修改反復重復教學，從而不斷提高教學能力，更新教學內容，改善教學方法。PBL教學方法的帶教教師的角色變化很大，由“主講者”轉變為“引導者”，要求帶教教師內科學知識豐富、扎實，思路清晰。PBL教學方法具有明顯的優勢[4]。

2.2注重臨床基本功訓練。重視醫療文書書寫，規范體格檢查。查房前做好充分的準備，匯報病例，突出重點，明確查房目標及需要解決的問題，帶教老師指導學生進行有征對性的體格檢查，規范體檢順序及手法，將本學科有關新進展、新技術反映到查房中。我院作為住院醫師規范化培訓基地，具有目前國際國內先進的硬件設施，教研室高仿真教學器具比如綜合模擬人、復蘇安妮、穿刺訓練模型、多種局部功能模型、計算機互動模型等，侵入性操作不會有任何危險，同時又符合倫理要求能保證患者的隱私權且模擬真實情境，又允許學生出錯，敢于動手操作，方便反復練習，熟練掌握操作技能。帶教老師也盡量指導學生親自動手進行各種操作。

2.3注重臨床思維的培養。臨床實習的目的就是指導醫學生把所學的理論知識應用到臨床工作中解決醫療問題。但是通常即便是相同疾病的每一個患者的臨床表現往往不同，尤其風濕免疫疾病的臨床表現具有多系統受累的特點，更加會給診斷和治療帶來困難，我們采用多系統回顧問診法及系統查體培養學生的發散思維，并且根據病情進行重點問診和查體，抽絲剝繭，得到正確的診斷，做出正確的診療計劃。通常對于疾病診斷，老師們主張“一元論”，但是風濕免疫病通常有兩種疾病重疊的現象，稱為重疊綜合征，還有同時或不同時具有系統性紅斑狼瘡（SLE）、多發性肌炎（PM）、硬皮病（SSc）、類風濕關節炎（RA）等兩種疾病的混和表現又沒有達到上述疾病診斷標準的情況，稱為混合性結締組織病，還有多種風濕病常常繼發干燥綜合征的情況，對于這些情況，醫學生需要轉變觀念，不能固守“一元論”的思維。因此如何培養學生由縱向思維逐漸向橫向思維的轉變，由理論知識向臨床實踐的轉換并且按照循證醫學的理念指導臨床診療就是臨床思維能力培養的過程。臨床思維能力的培養使醫學生的臨床診療從“無意識”到“有意識”，使臨床思維具有邏輯性和科學性。我院采用PBL教學模式，學生們分析問題、解決問題的能力及主動學習的欲望得以提高。激發學生從被動接受到主動獲取，從理論學習到付諸實踐，教會他們自主學習的技巧，為可持續發展打基礎。于峰等[5]對比PBL教學組和傳統教學組研究發現：PBL教學方法不影響醫學生對專業理論知識的掌握，而且有助于臨床思維能力的培養。風濕免疫專業的患者臨床表現多樣、化驗檢查結果解讀復雜，對剛接觸此類疾病的實習醫生來說，從容地解決所有問題存在困難，打消他們的積極性和自信心，甚至產生畏縮心理，這些不良情緒，都不利于臨床實習的繼續進行，針對這些情況，帶教老師需要鼓勵學生，使其認識到醫生是一份培養周期長的職業，醫生的經驗需要長年的工作積累及不斷的學習和更新知識。并且通過典型病例教學查房，或者標準化患者模擬，先由實習生問診查體，然后由帶教醫師補充詢問并且做查體示范，并對學生的問診及查體進行評價，然后進行討論，圍繞為明確診斷討論所需要的輔助檢查進行討論，強調輔助檢查的針對性及經濟性和有效性。討論診斷依據、鑒別診斷、治療原則等，從而熟悉風濕免疫常見病多發病的診療。

2.4適當進行考核。我們按照五站式考核的模式，帶教老師選擇新收患者讓即將出科的學生在規定時間內進行問診、查體、書寫病例，考核學生動手能力及解決實際問題的能力，由本科責任主治醫師出題進行理論考試，結合患者實際提出問題，使得學生的理論水平得到進一步鞏固和提高。

2.5加強醫學生人文素質的教育，增加職業榮譽感，重視醫德醫風教育，樹立全心全意地為患者服務的思想。醫學生應首先樹立以患者為中心的意識，其次注意職業形象，保持整潔專業的著裝，得體的言行舉止獲得良好的第一印象，對患者應使用禮貌語言，根據患者年齡、社會及文化背景、理解能力、性格愛好等的差異，有針對性地使用患者容易理解的語言，其次扎實的醫學知識取得患者的信任，用鼓勵和安慰性的語言給予患者信心和良好的情緒，才能取得患者的尊重和信任，從而配合教學。

2.6注重醫患關系教育，加強醫患溝通教學和法律法規培訓。 在當前醫患關系緊張的大背景下，醫患的溝通能力顯得尤為重要[6]。醫學生對醫患矛盾認識不深，缺乏法律意識和風險防范意識，在醫患溝通技巧上缺乏應對策略。同時由于自身知識有限經驗不足，與患者交往中存在著自信心不足、緊張、退縮等心理。因此應加強法律意識開展，法律法規培訓及醫患糾紛典型案例分析，進行風險防范知識的培訓。實習醫師所有的工作包括病歷書寫、下達醫囑以及進行相關操作都必須在帶教教師指導和監督下完成，嚴格遵守診療常規，謹言慎行，使一切醫療行為做到有法可依，規避風險。也期待出臺相應法律法規明確臨床實習學生的權利和義務，使臨床實踐教學更加有法可依，做到既保護患者權益，叉保證臨床實踐教學的順利進行[3]。同時提高醫學生的自我保護意識，意通過醫患關系教育，樹立構建和諧醫患關系意識，掌握醫患溝通技巧[7，8]。

2.7對于需要復習考試繼續升學的學生來說，相對于其他學科.風濕免疫專科內容可能與考試密切性不強，個別學生不愿在實習中投入過多精力。對此，帶教老師需要豐富自己的知識結構，進行多學科跨專業的知識融合，培養學生的發散思維，拓寬知識面。風濕病尤其是紅斑狼瘡患者臨床表現多樣，各器官均有可能累及，化驗檢查結果異常率高，可以指導學生進行鑒別診斷，加強知識的橫向擴展，加深理解和記憶，同時在實習過程保質保量的前提下，給予適當支持。

3 總結

臨床實習階段是將理論與實踐聯系的必經途徑，是由醫學生向醫生過渡的階段，通過全面而系統的臨床實習，鞏固和加強基礎理論及基本知識，熟練臨床操作技能，培養正確的臨床思維方法，為將來獨立工作打基礎。風濕免疫學是近年來臨床醫學發展最快的學科之一，專科性強，臨床授課及實習時間短、各疾病的臨床表現互相交叉容易混淆，專科體格檢查項目較多，實驗室檢查及輔助檢查項目在日常的學習及實習過程中接觸較少，關節腔穿刺等操作不易掌握。有時存在實習時沒有合適的教學病例等問題。為了不斷進行知識更新和技術培訓，本科室結合本專業的特點，每周開展業務學習，疑難或典型病例討論，選擇優秀醫師擔任帶教老師，強化帶教老師高度責任心，嚴把病歷書寫質量關，規范體格檢查，通過模擬教學工具指導學生臨床操作。通過言傳身教對實習生進行醫德醫風培養，通過以問題為導向的PBL教學模式，激發醫學生主動學習的能力及思維能力的培養。同時強化醫學生溝通能力的培養及醫師職業素養和醫療品德的培養，為醫學生向醫生轉變及將來進入臨床做好過渡。醫學事業的特殊性、復雜性和生命科學的嚴肅性，決定了醫學人才必須是高素質人才，只有通過醫學知識的掌握和臨床技能的訓練，使之成為具備精湛的醫療技術、良好的醫德醫風的臨床醫師，才能成為德藝雙馨的醫學人才為人類健康保駕護航。

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編輯/成森