醫患關系、醫患溝通與早期醫學教育：一個臨床角度的經驗分析

聞松男 馬長生

摘要：醫患關系不僅與社會環境因素有關，而且也與醫學教育和醫院管理有關，其中，醫患溝通一個重要的環節。本文從臨床醫師的角度觀察和分析了醫患關系中醫患溝通的重要性，并提出早期醫學教育需要將醫患溝通技巧融入專業課程中。

關鍵詞：醫患關系、醫患溝通；早期醫學教育

近年來，隨著經濟社會結構的轉型，醫療市場的不斷壯大，人民生活質量和生活水平的不斷提高，調整醫患關系的法律的不斷出臺，使得當前的醫患關系呈現出許多新的特點，醫療糾紛明顯增多，醫療糾紛引發的惡性暴力事件接連不斷。統計分析顯示在所有醫患糾紛中，90%以上是由于醫患溝通不當所致。醫學生作為未來的醫務工作者，不僅具有良好的學科專業知識、救死扶傷的人道主義精神，還應具有與各級人群交流及應對各種復雜事件的能力。許多國家都非常重視培養醫學生的溝通能力，而在我國，有多項研究證實醫學教育長期偏重于醫學職業技能方面的培養，而在人文素質及溝通技能方面重視不夠[1]。有鑒于此，在臨床見習及實習教學期間，不僅要培養醫學生正確的專業知識和臨床實踐技能，更要加強醫患溝通技巧的培訓，便于臨床工作中能處理好醫患關系。本文結合國內外醫患溝通醫學生教育的現狀、醫患溝通的重要性以及臨床實踐教學經驗等進行探討。

1 國內外醫患溝通教育的現狀

長期以來，我國的醫學教育模式多以生物醫學模式為主，即把患者當作一個生理機能失衡的生物體，因此，在教育教學中，偏重于向醫學生傳授醫學知識和臨床技能。而在教育目標中，也反映了這一點。例如，1998年我國教育部頒布的《制定高等醫藥本科教育專業教學計劃的原則和基本要求》中，只是籠統要求"培養具有從事本專業業務工作實際能力的醫學生"。對醫患溝通教育重要性的認識，是近幾年的事情。例如2003年，教育部"新世紀高等教育教學改革工程"重點項目中制定的《臨床醫學專業本科教學基本要求》提到：臨床醫學學生畢業實習結束時能達到具有有效與患者溝通的能力，準確獲取病史所有方面信息的能力（包括社會經濟狀況）。同年，人民衛生出版社出版的《醫患溝通學》，首次對醫患溝通教育進行了較深入和全面的探討。2008年，中國高等教育學會醫學教育專業委員會制定的《本科醫學教育標準--臨床醫學專業（試行）》才正式在思想道德與職業素質目標和技能目標中提出了醫學生"應具有有效交流的能力"，進一步明確了培養醫患溝通能力是醫學生受教育的重要一環。

事實上，世界上許多國家都非常重視培養醫學生的溝通能力，例如美國醫學教育聯絡委員會、美國醫學院協會等組織要求在培養未來醫生時，醫學教育工作者要仔細講解、傳授、評估其交流技能，以使每一位醫生不僅具備精堪的醫術，具有良好的溝通能力。在美國，人們認為一名合格的醫生應該在溝通方面應該具備如下的能力：和患者及親屬交流時能夠自然地展開和終止話題；了解患者的生理、心理需求；獲取與疾病相關的信息時做到充分、有效；簡明地解釋疾病的診斷、治療方案及預后、重要檢查的目的與意義；取得患者的信任和配合；有問題出現時能夠協調解決[2]。

國外很多醫學院校充分將專業教育與人文教育相結合，都開設醫患溝通學等人文社會科學類課程。例如，美國德國多達總課程的20%～25%，日本英國約為10%～15%。為了提高醫學生的溝通能力，美國的絕大多數醫學院校均幵設醫學院校充分將專業教育與人文教育相結合，都開設醫患溝通學等人文社會科學類課程。例如，美國德國多達總課程的20%了《醫患溝通的藝術》、《與患者溝通》等課程[3]。在英國，許多醫學院校也幵設了類似的課程，例如《醫患溝通》、《如何告訴患者壞消息》等。同時加強實習間期的導師指導。此外，國外還很重視對醫患溝通教育的評價。例如美國許多醫學院采用客觀結構臨床考試法（Objective-Structured Clinical Examination）[4]。

2 醫患關系及其在醫學生早期教育中的重要性

近年來，中國醫生面臨越來越多的人身安全威脅。Lancet雜志報道了中國醫生面臨的重大危機[5]。為了應對危機，衛生部和公安部聯合發表聲明，宣布在醫院內增設警衛力量。中國醫生為何面臨威脅？可能的原因有很多，其中醫患溝通不暢是重要原因之一。雖然醫患關系涉及社會環境等很多方面，但與醫學教育和醫院管理本身也是相關的，據專家分析，在所有醫患糾紛中，有90%以上是由于醫患交流不當因素所致。

2500年以前醫學之父希波克拉底就曾經說過："醫生有三大法寶，語言、藥物和手術刀。醫生的語言就像醫生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負面的語言有著不同的驚人效果"?！陡浴分赋觯?所有醫生必須學會交流的技能。缺少這方面的技能應該看作與技術不夠一樣，是無能的表現"。WTO衛生人力開發司教育處Beolinc博士曾說過："21世紀的醫生應是優秀的衛生管理人才，患者的社區代言人，出色的交際家，有創見的思想家、信息專家，掌握社會科學和行為科學知識的專業醫師和終生努力學習的學者，應是促進健康、防治疾病提供初級衛生保建者"。對于絕大多數醫學生來說，從事醫務工作將是他們的主要職業生活，職業素質的高低，將直接影響其一生的發展。醫生的職業素質應包括牢靠的專業知識、操作技能，臨床思維能力及人文關懷和溝通能力。做好醫患溝通工作，建立良好的醫患關系，是醫務人員的本職工作之一，也是醫療服務本身的客觀需要。作為一名醫務工作者只要一上班，和患者有醫療來往，就已經開始進行醫患溝通，我們要掌握溝通技巧，也就是要講究溝通的藝術[6]。

3 醫患溝通早期教育的措施探討

隨著醫療衛生改革的進展，國內醫療體制發生了顯著的轉變，醫院從"供給式"服務向"需求式"服務轉變，醫患關系作為一種特殊的社會人際關系近年來日趨緊張，醫療糾紛數量明顯上升，而醫療事故并沒有按比例上升，提示我們主要問題不是技術問題，而與醫患溝通有著明顯的關系。現在醫患真誠溝通交流是醫學活動人性化的具體體現，這對醫生的職業素養提出了更高的要求。溝通技巧更是最重要的環節之一，作為教學醫院的臨床醫師和教師，我們認為醫學生除了學習臨床操作技能和臨床思維以外，還應早期培養醫患溝通技巧。如果錯過這個早期教育的機會，如同春天播種一樣，一旦錯過了早春的播種季節，即使加倍地投入人財物，收效可能仍然是甚微的。因此，我們認為在醫學生一開始接觸臨床課程、開始接觸患者時就應開始培養其醫患溝通技巧，以培養其職業素質。結合我國醫患關系現狀和國內外醫患溝通教育的不同，提出的具體措施如下。

3.1提高教師隊伍的素質 作為教學醫院的臨床教師，首先自身要有優秀的職業素質，臨床教師的言傳身教對學生而言如春雨般"潤物細無聲"，擁有一支優秀的教師隊伍，對學生、對醫院都是巨大的財富。教師的人文素質是職業素質的重要組成部分，沒有教師的質量，就沒有教育和教學的質量，全面提高教師的綜合素質與能力是實施素質教育的關鍵[7]。"師者，所以傳道，授業，解惑也"，作為老師，首先是"傳道"，才是"授業"、"解惑"。臨床教師應以自己優秀的職業修養在實踐中影響學生，教育學生。

3.2將醫患溝通技巧培養滲透到見習、實習教學中。在臨床教學中，帶教老師往往注重實踐能力和專業知識的培養，注重課本內容的講解而容易忽視溝通技巧的培養。比如實習時，仔細觀察指導老師與患者溝通、詳談病情和治療方案的方式依法；評價溝通過程中所獲信息對下一步治療方案的重要性；分小組進行案例探討；與去慢性病患者家中訪問；了解患者和患者家屬的意見和建議；回答家屬想要了解的問題；和導師討論如何處理與患者發生的糾紛等。醫學是實踐性很強的科學，在教學中因材施教，教給見習醫師、實習醫師在不同情況下的醫患溝通的方法與技巧。通過這些多樣化的方式，廣大醫學生在正式進入工作崗位之前，就掌握了相關的醫患溝通的知識、技能和技巧，這對以后的工作作了良好的鋪墊。

3.3 鼓勵學生多實踐，培養良好的溝通技巧。學生在剛接觸臨床時，與患者交流時尤其是當患者提出的醫療問題超過他們的解答能力時心存畏懼，信心不足，所以在學生認為影響醫患溝通的因素中，專業知識不足最常見。要克服這一障礙，首先要鼓勵學生樹立信心。帶教老師要給予醫學生足夠的尊重，在給患者介紹醫學生時，應稱之為"醫生"，讓醫學生以一個醫生的角色來面對患者。其次，要求學生多看書，提出問題大家討論或安排小講課，學生遇到問題教師盡力解答，使其掌握好專業知識，這樣面對患者的提問就不會顯得信心不足，從而提高自信心。再次，在平時教與學中，要求學生注重人文知識的自我學習，不斷提高自身修養?？傊?，鼓勵與幫助學生，在臨床實踐中盡可能創造機會讓學生參與到醫患溝通的實踐中去，不斷提高和積累經驗，為以后成為一名合格醫師打下基礎。

3.4豐富課程安排 我國人文社會科學課程學時大約占總學時的8%左右，遠遠少于國外的課程教育[8]，因此需要適當的增加人文社會科學課程的課時，同時豐富醫患溝通的課程安排。醫學院校充分將專業教育與人文教育相結合，都開設醫患溝通學等人文社會科學類課程，例如了解如何建立良好的醫患關系，了解患者的喜好如何影響醫療診斷，有效的溝通策略，評估醫患關系處理方式對醫療結果的影響，了解醫患關系的相關法律方面的事宜。課程采用了書面教學、專題講座、專題討論、小組角色模擬以及經驗交流等多樣化的形式，有的側重于處理告知患者壞消息的方法策略以及與臨終關懷相關的課題，有些課程則著重講解如何與情緒不好、恨怒和投訴的患者或家屬打交道的策略。通過心理、語言和行為等多角度、全方位的學習，醫學生可以在校期間即可學習臨床棘手問題的基本處理方法，掌握相關的藝術化處理臨床醫患關系的方法和技巧。除課堂教學外，學生們還要通過醫療實踐提高溝通能力和水平，如在臨床實習過程中。

3.5重視醫患溝通教育的評價 對醫患溝通教育的評價非常重要。國外已經很重視醫患溝通教育的評價，例如美國許多醫學院采用客觀結構臨床考試法[4]。這些階段測試所反映的臨床問題都是學生們在臨床實習期間經常遇到的，解決這些臨床問題是高年級醫學生應該具備的重要臨床技能。受試者需要輪流通過每一階段測試。在每一階段測試，受試者必須在規定的時間內完成一項指定的具體任務。例如，測試頸部或膝蓋的檢查，受測者需要接診一個主訴為胸痛的患者，解釋一張X線片或一份X線的報告單，并完成一份卷面小測驗等等。要求測試者運用各階段測試的專門評價表格對受測者每項操作、技能進行評估[9]。其他的評估方式還有學生自我評估在學習此課程前后知識、技能發生的改變；導師對學生的評定進行書面匯報評估受試者在某些場合展示交流能力。醫學不是一種單純的科學技術，而是高科技與人文科學的高度結合體。醫療的對象是有生命的人體，所以醫生必須善于溝通，醫學生溝通技巧與能力是綜合素質的重要內容。21世紀的高等醫學教育作為一種職業教育，應強調學生的技能、價值和態度的獲得和發展與獲得知識有同等的重要性，作為醫學教育工作者，同時又是臨床教師，我們不僅要教會學生書本知識，更要把人文知識滲透到教學中，努力培養醫學生的職業素養，使他們成為21世紀的優秀醫學人才。

參考文獻：

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[9]Haq C， Steele DJ，Marchand L，et al. Integrating the Art and Science of Medical Practice： Innovation in Teaching Medical Communication Skills[J]. Family Medicine，2004，36：S43-50.

編輯/金昊天