結核性氣道狹窄支架置入后再狹窄的相關因素研究

鄭玉瓊 李強 陳朝鳳 王華楠 白沖 姚小鵬 張偉 王琴

摘要：目的 探討與結核性氣道狹窄支架置入后再狹窄的相關的影響因素。方法 回顧性分析111例結核性氣道狹窄患者，采用99枚國產鎳鈦記憶合金支架和19枚進口Ultraflex支架置入，觀察鏡下評分及不同病變類型發生再狹窄情況。結果 43例支架置入后出現氣道再狹窄，潰瘍壞死型和肉芽增殖型發生率分別為84.6%和60%，瘢痕狹窄型、管壁軟化型再狹窄發生率分別為19.7%、0（P<0.05）。鏡下評分0分、1分、2分、3分、4分、5分置入支架后，發生再狹窄率分別為0、4.8%、21.1%、27.3%、48.3%、84%（P<0.05）。結論 潰瘍壞死型、肉芽增殖型氣道狹窄，以及氣道粘膜鏡下評分高者置入支架后再狹窄發生率高。

關鍵詞：結核性氣道狹窄；支架置入；再狹窄

氣管支氣管結核是氣道良性狹窄最常見的原因，由于結核菌對氣道黏膜、黏膜下層、肌層及軟骨的侵蝕和破壞，增生期產生肉芽性腫物，后期則以纖維瘢痕修復而愈合，導致氣管支氣管狹窄甚至完全閉塞，使遠端肺葉產生反復阻塞性肺炎、肺不張、支氣管擴張或結構破壞性肺毀損。金屬支架作為異物在良性氣道狹窄患者置入的安全性令人擔憂。現將上海長海醫院呼吸科2000年12月～2008年12月，111例氣管和支氣管結核（EBTB）導致氣管狹窄置入金屬支架病例進行了總結分析，以研究與支架植入術后再狹窄的相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 氣管結核和EBTB致氣管和主支氣管狹窄共111例，其中男39例，女72例。年齡15～62歲，平均（32.3±10.3）歲，病程2～108個月，平均（22.2±25.3）月。所有患者，均經過正規抗結核治療。帶膜鎳鈦記憶合金支架8個，硅酮管狀支架T型管支架1枚。支架放置位置：氣管14例，左主支氣管81例，右主支氣管+右中間支氣管17例，其中1例患者先后在氣管和左主支氣管各放1枚支架。1例放置在氣管支架因位置移位而予支架置換術，2例放置在右主支氣管支架置入術后再狹窄，予支架置換術，1例氣管全段結核性疤痕狹窄，氣管插管拔除及予氣管金屬覆膜支架置入術，1例支架置入術后4月再狹窄，予氣管覆膜支架置換術1月又發生再狹窄，予更換國產鎳鈦合金支架。

1.2方法

1.2.1儀器 采用BF-1T 40纖維支氣管鏡（纖支鏡），P240電子支氣管鏡、T30纖維支氣管鏡、高頻電凝器、氬等離子體凝固又稱氬氣刀，是300型氬等離子體凝固器（德國ERBE公司），APC導管：為塔夫倫管，直徑1.5 mm，長度1.5 m。

1.2.2術前準備 依據病史、體檢、X線或CR及胸部CT片等檢查確定氣管或支氣管狹窄部位與范圍，并無纖支鏡檢查的相關禁忌癥。

1.2.3支架置入的適應證 參照文獻進行，確定了以下適應證：①氣管，左、右主支氣管及葉支氣管管腔狹窄≥2/3原管腔（包括近管腔閉塞），且采用微波、高頻電燒灼、冷凍及球囊擴張等腔內介入治療，療效難以維持者；②氣管、左主支氣管、右主支氣管及葉支氣管管腔狹窄≥1/2（但<2/3）原管腔，并有明顯的咳嗽、咯痰、活動后胸悶、氣促及遠端反復感染等癥狀者，采用其他腔內介入治療，療效難以維持者；③氣管、左主支氣管、右主支氣管及葉支氣管管壁軟化，并伴有明顯的活動后胸悶、呼氣性呼吸困難、喘鳴或遠端的反復感染者。

1.2.4支架置入的具體步驟與方法：參照文獻進行。

1.2.5支架植入后1 w內復查2次支氣管鏡，觀察支架位置并清除分泌物。其后每隔3個月復查1次，待病情穩定后每隔6個月復查1次，如出現頑固性咳嗽、氣急等癥狀需隨時復查。

1.2.6再狹窄定義 氣管狹窄患者肉芽增生或纖維瘢痕形成膜性狹窄環并導致管腔明顯狹窄，并再次出現呼吸困難和主支氣管狹窄。

1.2.7對氣道狹窄首先選用高頻電凝、氬氣刀、冷凍和/或球囊等綜合治療擴張管腔，上述治療每隔2～3 d進行1次，3次為1個療程，每個療程間隔1個月。接受了2～9個療程的治療，待管腔擴大后實施放置支架[1-3]。

1.2.8支架置入患者隨訪為1個月～8年。

1.3統計學方法 采用Pearson χ2檢驗或Fisher精確概率法，計量資料采用t檢驗進行單因素分析，多因素分析應用二分類Logistic回歸法，所有檢驗均為雙側（2-tailed），P<0.05為差異有統計學意義。統計學分析采用SPSS 11.0統計軟件。

2 結果

2.1 EBTB再狹窄因素Logistic回歸分析 用Logistic回歸分析EBTB再狹窄發生與患者年齡、性別、氣管鏡下炎癥評分、氣道狹窄時間和傷口干濕度的關系。結果顯示，氣管鏡下炎癥程度是EBTB發生再狹窄的主要危險因素，見表1。

2.2鏡下評分和發生再狹窄情況 對111例結核性氣管和主支氣管狹窄患者，鏡下評分0分、1分、2分、3分、4分、5分，各有6、21、19、11、29、25例，放置支架后，有43例發生再狹窄，而發生再狹窄分別有0例，1例（4.8%），4例（21.1%），3例（27.3%），14例（48.3%），21例（84%）。比較鏡下評分和發生再狹窄情況，差異有統計學意義，見表2。

2.3 EBTB氣道病變類型與氣道再狹窄情況 炎癥反應期：潰瘍壞死型26例，肉芽增殖型15例；纖維化期：瘢痕狹窄型61例，管壁軟化型9例。發生再狹窄分別為22例（84.6%），9例（60%），12例（19.7%），0例，見表3。炎癥反應期和纖維化期，再狹窄率分別為78%（32/41）和15.7%（11/70），差異有統計學意義（χ2=37.243，P<0.001）。

3 討論

金屬支架作為異物在結核導致的氣道良性狹窄終生置入的安全性令人擔憂。隨著高新技術及新材料的臨床應用的規范化管理及準入制度的建立 ；隨著硬度和柔韌度更好、并發癥更少的新型復合支架的開發研制；新型支架應具有更好的組織相容性；隨著置入技術的積累和提高，金屬支架置入治療將會不斷擴大和推廣。

參考文獻：

[1]周銳，陳平，鄭東元，等.經纖維支氣管鏡介入技術在結核性支氣管狹窄治療中的應用[J].中國內雜志，2004，10（7）：55-57.

[2]李強.氣管及支氣管支架的臨床應用[J].中華結核和呼吸雜志，2003，26（7）：393-395.

[3]荊陽.COPD中醫病機“宿痰伏肺”與“細菌閾值”的相關性探討[J].上海中醫藥雜志，2008，42（7）：11-12.

編輯/翟辰萬