67例扁桃體、腺樣體肥大患兒經鼻內鏡切除術的圍手術期護理

馬雪紅

摘要：目的 探討經鼻內鏡下切除兒童扁桃體、腺樣體手術的圍手術期的護理方法。方法 對67例兒童扁桃體、腺樣體切除術的圍手術期的護理，包括術前對患兒全面身心評估、解除心理顧慮、完善術前準備、術中、術后重點監測生命體征、保持呼吸道通暢、加強術部傷口滲血情況的觀察、重視患兒主訴、預防感染、加強飲食營養指導，預防并發癥的發生。結果 67例患兒術后恢復良好，鼻塞、打鼾癥狀消失，無任何護理并發癥。結論 圍手術期科學合理的護理措施，可幫助患兒順利完成手術及術后治療，避免其并發癥的發生。

關鍵詞：扁桃體、腺樣體肥大；兒童；經鼻內鏡切除術；圍手術期護理

慢性扁桃體炎合并腺樣體肥大的患兒睡眠時有打鼾、呼吸不暢、嚴重時呼吸暫停等現象，這樣不但引起咽鼓管阻塞、鼻腔和呼吸道炎癥，還可因長期鼻塞影響小兒鼻腔、口腔、胸腔及全身的生長發育，是引起兒童上呼吸道阻塞的重要原因[1]。部分患兒因保守治療不能有效緩解相關癥狀而需手術治療[2]。傳統的腺樣體切除術，手術術野不能完全暴露或暴露欠佳，術者常常憑感覺操作，切除不干凈或損傷咽鼓管圓枕常不可避免。一旦遇到出血，止血較困難。經鼻內鏡腺樣體切除完全克服了上述缺點，已經成為當今腺樣體切除的最佳術式[3]，同時具有安全、出血少、易操作、療效好等優點。2014年11月～2015年7月，我院共收治67例慢性扁桃體炎合并腺樣體肥大的患兒，均在全麻鼻內鏡下行扁桃體、腺樣體切除術，圍手術期對患兒進行科學合理的護理措施，手術效果滿意，現將護理體會總結報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組67例均為2014年11月～2015年7月在我院耳鼻喉科住院的患兒，男42例，女25例，年齡在3歲～14歲，平均6.5歲。扁桃體雙側II度腫大38例，III度29例。均有不同程度的鼻塞、睡眠打鼾等癥狀，經專科及影像學檢查診斷為慢性扁桃體炎、腺樣體肥大。其中，3例出現腺樣體面容、6例伴有分泌性中耳炎，6例伴有上頜竇炎。術后無感染及其他并發癥，效果滿意，平均住院天數5d。

1.2 手術方法 全身麻醉后，經鼻內鏡下雙側扁桃體和腺樣體切除術，伴有分泌性中耳炎者同時行鼓膜穿刺，伴有上頜竇炎者同時行上頜竇穿刺沖洗術。創面徹底止血后結束手術，術后在麻醉復蘇室行麻醉復蘇，全麻清醒后回病房。

1.3 結果 67例患兒術后均恢復良好，無任何并發癥發生。

2 圍手術期護理

2.1術前護理

2.1.1 心理護理 術前責任護士應對患兒全面身心進行評估[4]。由于患兒年齡較小，突然來到醫院這個陌生的環境，加上各器官發育尚未成熟，容易對其心理產生巨大的負面影響，表現出異常的緊張和恐懼等，因此，責護應熱情接待患兒，盡量安排小朋友們在一個房間，多與患兒溝通交流。對3歲以下的患兒，責護可采取表揚鼓勵的語言、撫摸、玩積木、講故事等方式，取得患兒的信任，以便配合治療和護理，建立良好的護患關系；對于3歲以上的患兒，責護可通過閱讀兒童讀物、參與互動游戲等來解除其對手術的恐懼心理，讓其知道做手術沒那么可怕，懂的手術不適是暫時的，使其以較好的心態去接受手術。同時責護應向家屬耐心介紹麻醉方式、手術方式、過程、優點、效果以及術后可能出現的異常情況及其處理等，主動了解其思想顧慮，給予精神疏導。

2.1.2 術前準備指導 做好患兒的全面評估，包括身高、體重、飲食習慣、現病史等。應特別注意患兒近期有無上呼吸道感染病史，有無過敏性疾病及食物、藥物過敏史，有無松動乳牙。向患兒及家屬做好各項檢查的解釋工作，并協助患兒做好相關術前檢查，包括常規檢查以及專科檢查，如聽力檢查（純音測試、鼓室圖、鐙骨肌反射試驗），了解患兒聽力情況；合并小兒鼾癥的患兒，術前應做睡眠過篩試驗，監測患兒睡眠呼吸暫停情況。按全麻手術常規做好準備，排除手術禁忌癥，較大患兒應了解月經史，加強口腔護理，教會患兒正確的漱口方式，遵醫囑給予促進分泌物排除的藥物等。指導患兒咳嗽、深呼吸，術前禁食水6～8h，以預防術中嘔吐引起窒息，術晨將腕帶帶于患兒右腕部，并囑其洗漱后排空二便在病房待術。床旁備黃色垃圾袋以及氧氣、吸引器、開口器等急救物品，備地塞米松和山莨菪堿，用以防治氣道痙攣和水腫[5]。

2.2 術后護理 兒童扁桃體、腺樣體切除術采用全身麻醉，術后患兒意識和保護性反射如吞咽、咳嗽等尚未完全恢復，易發生嘔吐、誤吸、氣道阻塞等并發癥。因此，患兒術后應嚴密監測生命體征和呼吸道情況，保證患兒安全度過麻醉蘇醒期。

2.2.1 常規護理 患兒回室后，立即取平臥位，頭偏向一側，給予低流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢，心電監護，嚴密觀察患兒的呼吸、面色、口鼻分泌物等情況，并做好記錄。清醒后給予半臥位，這樣有利于呼吸和減輕鼻咽部充血水腫，并安排與患兒較親近的家屬護理，防止躁動、哭鬧，影響傷口的愈合。

2.2.2 疼痛的護理 疼痛是伴有不愉悅的情緒活動和防御反應[6]。在緩解術后疼痛方面，非藥物方法起著不可忽視的作用，國外研究報道[7]，護士使用綜合的非藥物方法減輕患兒術后疼痛，效果理想。分散患兒注意力，如表揚鼓勵患兒，給孩子喜歡的玩具、講故事、看電視；冰袋冷敷頸部；囑患者勿用力咳嗽吐痰；麻醉清醒后，囑患兒將冰塊放在口中含化，同時多飲涼白開，以減輕疼痛和濕潤粘膜。

2.2.3并發癥的觀察與護理 并發癥罕見，多由手術粗暴和手術操作不規范引起，可能的并發癥如下[8]。

2.2.3.1呼吸困難、窒息 為最嚴重的并發癥，處理不及時可引起死亡。原因多為插管損傷，術中止血不徹底，術后拔管過早，凝血塊墜入喉口或氣道，引起窒息。應保持呼吸道通暢，密切觀察患兒的呼吸、血氧飽和度、口唇面色、有無鼾音等；同時注意傾聽患兒的主訴，一旦出現異常立即匯報醫生處理。

2.2.3.2出血 為最常見、最主要的并發癥，多發生在術后24h內，多因術中止血不徹底和術后創面感染引起，術后7d左右創面白膜脫落，若進食不當亦可引起出血。因此術后當日應安排專人看護，使得患兒能安靜休息，避免躁動、哭鬧引發出血；清醒患兒頸部用冰袋冷敷，可防止或避免手術部位的出血；指導患兒口鼻腔有分泌物應輕輕吐出，不可咽下，以免引起胃腸不適，同時便于觀察出血情況，同時應告知家屬及患兒如唾液中混有少量的血絲屬于正常現象，勿緊張，如發現口鼻腔分泌物中有鮮紅色血液，或患兒有頻繁的吞咽動作，提示有出血的可能，應及時檢查口腔和鼻咽部，并通知醫生進一步處理。

2.2.3.3感染 多為術前急性感染未能控制，手術后患兒抵抗力低下，以及術后抗感染力度不夠所致。因此術后應嚴密監測患兒的體溫變化，如體溫﹥38.5℃，伴有鼻塞、膿涕等癥狀，則應囑其多飲水、冰袋冷敷等并通知醫生，改換敏感抗生素，加強鼻腔護理。

2.2.4飲食指導 由于腺樣體、扁桃體手術后創面直接暴露在外，局部血管血運又豐富，因此進食時食物的溫度和硬度都會對創面產生影響，飲食不當會引起出血的可能。術后4～6h后，患兒清醒、無活動性出血，可給予冷流質飲食，如純牛奶、白色冰激凌、米湯等，但禁用吸管吸吮，以防創面白膜過早脫落引起繼發性出血[9]；術后第1d起鼓勵患兒多吃、多喝水、多說話、多漱口，防止瘢痕攣縮引起咽部緊縮感，影響咽腔正常的生理功能；術后2～3d改半流質飲食，10d左右改軟食，依次過渡到普食，食物應新鮮多樣，避免油炸、硬的、辛辣、刺激性的食物；術后半個月內少吃或不吃水果和果汁，避免果酸刺激影響創口愈合[10]。

2.2.5用藥指導及創面護理 氧氣霧化吸入（生理鹽水10ml+布地奈德混懸液1mg或丙酸倍氯米松混懸液0.8mg），2次/d，以消腫止痛，促進創面愈合。給予歐龍馬滴劑口服，劑量依患兒體重計算，3次/d，促進分泌物的排除。手術當日患兒盡量少說話，避免引起疼痛和出血。

2.2.6生活護理 患兒由于年齡小，生活自理能力差，應協助其做好生活護理，如早晚洗臉刷牙，餐前及餐后用漱口水勤漱口，及時清除口腔內分泌物，保持口腔清潔等。

2.3出院指導 口頭及出院宣教卡的形式告知家屬及患兒出院后的注意事項，如下：注意休息，預防感冒；不可用力擤鼻、咳嗽、不做劇烈運動；避免到人群密集的場所，防止上呼吸道感染；均衡膳食，2w內忌食硬的、粗糙、刺激性的食物，以免引起出血；早晚刷牙，勤漱口，保持口腔清潔，按時服用抗生素；家屬注意患兒夜間睡眠情況，觀察憋氣、打鼾，張口呼吸等癥狀有無緩解或消失；術后1w復查，有白膜脫出，痰中帶血或有少量滲血屬正常現象， 勿緊張，大出血或發熱等異常應及時就診。

3結論

在67例扁桃體、腺樣體肥大患兒經鼻內鏡切除術的圍手術期的護理過程中，通過術前對患兒全面身心評估、解除心理顧慮、完善術前準備，術中、術后重點監測生命體征變化、保持呼吸道通暢、采取積極有效的護理措施，有效地預防并發癥的發生，收到滿意的效果。

參考文獻：

[1]朱秀明.鼻內鏡下行兒童腺樣體切除聯合鼓膜置管術的護理[J].上海護理，2007，3（7）：48-49.

[2]蔣衛紅，趙素萍，謝志海，等.兒童慢性鼻竇炎治療探討[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，12（7）：415～418.

[3]李源，主編.實用鼻內鏡外科學技術及應用[M].北京：人民衛生出版社，2009，9：268～269.

[4]楊成堯.手術患者心理護理的實施與體會[J].中華中西醫雜志，2003，4（8）：12.

[5]錢娟芳.全麻術后早期呼吸異常的原因分析及護理對策[J].護理及康復，2008，7（1）：43～45.

[6]趙繼軍.疼痛護理學[M].北京：人民軍醫出版社，2002：311.

[7]肖仁梅，趙洪英.小兒術后疼痛控制及護理進展[J].中國實用護理雜志，2005，21（1）：49-50.

[8]李源，主編.實用鼻內鏡外科學技術及應用[M].北京：人民衛生出版社，2009，9：272.

[9]蔡克文，黎紅珍，陳華麗，等.兒童扁桃體、腺樣體切除加鼓室置管三聯術的護理[J].南方護理學報，2003，10（4）：33-34.

[10]李燕，黎萬榮，雨成清，等.曲馬多霧化吸入應用于咽部術后鎮痛的臨床研究[J].護理研究，2005，1（11）：970～972.編輯/申磊