1例肺癌患者攜帶PICC感染性休克的護理

吳美艷

感染性休克又稱膿毒性休克或內毒素性休克，是全身性感染導致以器官功能損害為特征的臨床綜合征，病死率大于25%，并且發病率逐年上升[1]。惡性腫瘤患者的繼發性感染不可忽視，對這些感染及并發癥進行早期診斷、鑒別診斷及治療一直是臨床所關注的問題。早期診斷重癥感染對于指導惡性腫瘤患者的臨床用藥具有關鍵作用[2]。本科2015年07月08日收治1例攜帶PICC的肺癌患者，在化療間歇期合并感染性休克，經積極治療和護理后病情轉為平穩，好轉后于07月25日出院，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料 患者，女，40歲，右肺鱗癌縱膈、肺內轉移放化療后，腹痛2d于2015年07月08日扶入病房，診斷為感染性休克。患者神志清，表情淡漠，面色蒼白，四肢濕冷，左臂帶入PICC外觀清潔，固定良好，出院嚴格執行PICC維護的要點，定期更換貼膜和沖管，穿刺點處無紅腫熱痛。測T不升，P 78次/min，R 26次/min，Bp 66/44mmHg，血糖9.0 mmol/L，觸診滿腹輕度壓痛，無反跳痛。入院查白細胞12.51×109/L，紅細胞2.12×1012/L，血紅蛋白67g/L，中性粒細胞百分比95.2%，中性粒細胞計數11.90×109/L；CT示右側局部腸管欠規則，邊界欠清，盆腔積液；B超示盆腔積液；胃腸科會診行腹腔穿刺術未見明顯液體抽出； 07月09日晚患者出現發熱癥狀，最高39℃，次日晨體溫正常；07月10日白細胞11.59×109/L。

1.2治療 入院后完善相關檢查，鑒別診斷感染原因；立即行血培養及藥敏實驗以指導抗生素應用；予以廣譜抗生素行抗感染治療；建立兩路靜脈通路，予以補液抗休克治療，應用血管活性藥物。具體為：0.9%氯化鈉注射液500ml+頭孢哌酮舒巴坦4g qd，聯合5%葡萄糖注射液500ml+左氧氟沙星0.4g qd，替硝唑0.4g qd靜脈輸注； 0.9%氯化鈉注射液250ml+多巴胺40mg以180ml/h靜脈持續泵入；羥乙基淀粉40注射液500ml靜脈輸注；0.9%氯化鈉注射液100ml+奧美拉唑注射液40mg qd靜脈輸注；5%氯化鈉注射液250ml+復方甘草單胺S160mg+還原谷胱甘肽2.4g qd靜脈輸注； Rh（D）陽性O型懸浮紅細胞1.5u靜脈輸注。

1.3結果 經過積極治療和精心護理，患者病情未發生惡化，感染得到有效的控制，生命體征平穩，未出現其他臟器衰竭癥狀。07月13日白細胞8.36×109/L；07月08日送檢導管血和外周血結果為：無細菌生長；07月20日白細胞7.30×109/L

2護理

2.1感染性休克的護理

2.1.1嚴密觀察病情變化 休克早期認識交感神經活動興奮的癥狀和體征，觀察神志、瞳孔、生命體征、皮膚和尿量變化，給予氧氣3L/min持續吸入，心電監護，安置患者中凹臥位，頭和軀干抬高10～20度，下肢抬高20～30度，以利于增加回心血量，改善腦血流量，利于呼吸，減輕組織缺氧[1]。

2.1.2積極配合進行早期液體復蘇 積極進行血容量復蘇是感染性休克治療的焦點，目的是快速擴容、增加心輸出量及運氧能力。容量復蘇治療是否及時有效，直接影響患者的最終生存[1]。

2.1.3控制感染 因為絕大多數感染性休克是細菌或真菌感染或混合感染所致，因此控制感染尤為重要。多項研究均證實，如果在疾病的最初4h內得到恰當的抗感染治療，則能明顯降低病死率。對于外傷和嚴重局部感染者，徹底清除局部壞死和感染組織甚為重要。膿毒癥患者診斷1h內即可開始靜脈使用抗生素治療，故應遵醫囑早期、足量、聯合靜脈應用廣譜、高效抗生素。此外，為盡快明確感染病原體，所有患者都應爭取在使用抗生素前留取標本，如果已經使用抗生素，可于下劑抗生素使用前即可留取[1]。

2.1.4營養支持 嚴重感染患者處于高代謝狀態，可在短期內導致蛋白-能量營養不良。病情允許的情況下應早期進行腸內營養，可減少腸道黏膜通透性，促進腸蠕動，增加腸血運，維持腸黏膜的屏障功能，防止細菌和內毒素移位等優點。遵醫囑使用質子泵抑制劑如奧美拉唑，預防應激性潰瘍的發生[3]。

2.1.5心理護理 及時進行心理疏導及心理教育，消除患者恐懼情緒，為患者樹立戰勝疾病的信心。

2.2藥物治療護理

2.2.1抗感染藥物 有研究表明左氧氟沙星聯合頭孢他啶用于晚期泌尿系腫瘤患者的感染治療效果好，可以明顯減少患者發生感染的概率，提高治療療效，且不良反應未增加[4]。因此遵醫囑使用左氧氟沙星聯合頭孢類藥物可有效的控制感染，應做好藥物知識宣教，講解藥物不良反應。

2.2.2血管活性藥物 大量的動物和人體應用研究表明，在感染性休克的治療中，多巴胺和去甲腎上腺素的治療效果明顯優于腎上腺素。故多巴胺和去甲腎上腺素被認為是糾正感染性休克時低血壓的首選升壓藥。此類藥物用藥原則是遵醫囑給藥，注意配伍禁忌，通常使用微量注射泵從中心靜脈的一單獨通路持續給藥。使用時從低濃度、慢速度開始；調整藥物劑量時要逐步增減，避免血壓大幅度波動，確保給藥的準確性、連續性及穩定性[1]。因此要嚴密觀察患者的血壓，為調整藥物的劑量提供依據。

3體會

對于感染性休克患者的搶救護理，必須全面細致觀察病情、早期判斷休克，爭分奪秒搶救休克，注意藥物治療的護理，做好心理護理和健康教育。

隨著醫學的發展，中心靜脈導管在臨床應用中越來越廣泛。PICC不僅保證了腫瘤患者化療和營養支持的順利進行，又降低了化學性靜脈炎的發生率。但隨之伴發的導管相關血流感染也在增加。因此，加強PICC護理，是防治PICC相關感染的關鍵。此外，要及時發現PICC相關感染，從而降低PICC相關血流感染率，縮短病程，降低死亡率[5]。

參考文獻：

[1]陸柳營，閆秋佚.感染性休克的研究現狀及護理進展[J].全科護理2012（1）：77-78.

[2]郭凡，劉誠明.惡性腫瘤患者感染實驗室診斷的研究進展[J].醫學綜述，2014（9）：1571.

[3]陳麗釵，魏敏，戴賓.一例腹部感染性休克的護理[J].健康必讀（中旬刊），2013（3）：526.

[4]梁駿，楊惠雯，劉孝華，等.左氧氟沙星與頭孢他啶治療晚期泌尿系腫瘤患者感染的臨床分析效果[J].中華醫學感染學雜志，2015（5）：1058.

[5]祖瓔玲，周健，趙霞.腫瘤患者中心靜脈導管真菌感染的相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2013（3）：514-516.編輯/孫杰