慢性肝炎重癥化的護理對策與分析

韓海燕

摘要：目的 探討慢性肝炎重癥化的護理措施并分析其作用。方法 2013年1月～2014年12月本院收治的慢性肝炎重癥化患者115例，伴有各種并發癥或代謝性疾病；針對不同伴發癥患者采用在基礎護理上予以不同的護理方式（心理護理、抗感染護理等），每24 h記錄患者情況（體溫、血糖、酸堿平衡等），每48 h檢測患者肝功能1次；統計入院至出院天數以及患者恢復情況；對不同伴發癥患者進行數據分析。結果 115例患者平均住院天數為11.2 d，伴發癥得到有效控制的87例，未能控制但未加重的13例，加重的15例，其中死亡7例。結論 個性化護理在慢性肝炎重癥化康復中收到較好的效果。

關鍵詞：慢性肝炎；重癥化；合并癥；護理

慢性肝炎主要是慢性乙型肝炎、丙型肝炎[1，2]，其起病隱匿，病程長，長期的肝病造成患者伴發其它疾病，如肝硬化、痔、感染等，以及過度治療導致的副作用[3]。這些疾病摻雜在一起易造成肝炎病情的重癥化甚至是暴發性肝炎，導致患者很快喪失肝功能而危急生命。本文回顧性分析本院2013年1月～2014年12月2年時間里收治的慢性肝炎重癥化病例115例，針對不同的伴發疾病時行如心理護理、抗感染護理、消化道出血護理等個性化護理，現將護理結果及體會報道如下。

1 臨床資料

115例次慢性肝炎重癥化病例，男性60例，女性55例；年齡33～76周歲；乙型肝炎76例，丙型肝炎22例，乙、丙復合型17例；伴肝硬化79例，糖尿病27例，代謝性酸中毒15例，肺炎21例，合并妊娠1例。

2 護理方法

2.1基礎護理 患者入院當天帶領其熟悉院內環境，進行健康教育[4]，心理交流[5]。對各項生命體征進行測量和記錄。

2.2合并糖尿病患者的護理

2.2.1飲食護理 重癥患者活動減少，熱量需要較低，飲食成份中蛋白質點總熱量的5%～10%，脂肪占20%～30%，碳水化合物55%～65%，并保證足量的維生素B、C及鈉，定時定量，少量多餐，保持營養。戒煙、酒。

2.2.2血糖監測 糖尿病患者血糖波動大，尤其在重型肝炎患者肝合成糖元能力基本喪失，控制血糖能力極差。過高的血糖可加大代謝產物的毒理，造成肝性昏迷等嚴重并發癥，本護理組針對糖尿病患者的血糖監控目標為：空腹血糖4.0～8.0mmol/L，餐后血糖6.0～10.0mmol/L，中間狀態為8.0～10.0mmol/L。

2.2.3胰島素治療 選擇局部無感染的皮膚如雙上臂外側、腹部兩側、臀部及大腿外側等注射點。各注射點有計劃輪換。注射方式應用目前普及的胰島素泵。每日餐前30 min餐后2 h對血糖監測1次，根據血糖情況調整注射量。

2.2.4預防低血糖 肝病患者食欲差，在上述注射胰島素同時應預防由于進食過少而導致的低血糖，囑家屬或患者本人隨身攜帶糖果。出現強烈饑餓感、心慌、冷汗甚至休克時立即口含糖果或服用溫糖水，無法服用者靜脈推注50%葡萄糖液，清醒后監測血糖，若血糖低于2.9則再以溫糖水或含服糖果。

2.3合并肝硬化患者的護理

2.3.1 痔的護理 一般痔屬于肛腸外科，但肝硬化患者的痔則必須在肝病病房內得到有效處理。肝硬化患者皮膚彈性下降，色素沉著，痔往往較一般患者更易損傷出血。在患者入院時詢問其有無痔瘡，待醫生確診后予以肛周清潔護理，肛周以生理鹽水清洗1次/d，囑以半流質或流質飲食，每次有便意時予以開塞路潤滑肛管；大便不能自理者囑家屬或護工幫助其大便。便后注意有無便血，檢查肛周及痔有無開裂。發生感染者予以雙氧水清洗，并禁食2～3d。患者條件允許時并在征得其同意后安排痔切除術。

2.3.2上消化道出血的護理 嚴密監測患者生命體征并根據患者臨床表現對出血量進行分析判斷，及時反饋給主治醫師。囑咐患者絕對臥床休息，發生嘔吐時偏頭并清理嘔吐物，若伴有窒息則借助負壓吸引器吸引嘔吐物。監測患者血氧飽和度，發生低氧血癥時予以吸氧，濃度為1.5L/min，同時準備好兩條以上靜脈通道，出血多時及時給予血漿補充。

2.3.3飲食護理 出血期間禁飲食，食管靜脈曲張出血則給予去甲腎上腺素8mg/100ml生理鹽水分3～4次口服，每次間隔8 h。待血壓、血氧穩定72 h后，逐步給予流質飲食，30～60ml/次，稍有饑餓感時立即進食，以防因饑餓導致食管蠕動而出血。

2.3.4三腔管護理 三腔管治療前仔細檢查，抽盡囊內空氣以備用。應用三腔管時先將管插至胃中（距中切牙50 cm），抽取胃液，觀察胃內有無血液，若有血液則將血液抽出。將三腔管上提5 cm，向胃囊充氣150～200 ml，封閉管口，緩緩向外牽引5 cm。觀察2～3min，若患者血壓仍下降則再向食道囊充氣100 ml，并封閉管口。保證管道與鼻腔平行，上移管道時放松牽引，將囊中氣體排除，避免氣囊壓迫氣管導致呼吸困難。每3 min抽取胃液1次，觀察止血效果。

2.4合并代謝性酸中毒的護理

2.4.1急救 代謝性酸中毒一般發生于伴發有糖尿病的患者，急救措施包括以下幾個方面：迅速安置患者，抽血檢查血生化、電解質、血常規，股動脈抽血查血氧飽和度；開放兩條靜脈通路，以便保證液體與胰島素輸入；絕對臥床，保暖，高濃度吸氧，流量為3L/min，呼吸恢復后改為1.5L/min；保持患者口腔衛生和呼吸道通暢，協助排痰，預防皮膚感染與褥瘡；昏迷患者按昏迷常規護理。

2.4.2輸液 在建立的靜脈通道基礎上，開始時給予生理鹽水1000～2000 ml，以后根據血壓和尿量調整輸液量。對于心、腎功能不全者輸液時對中心靜脈壓（Central Venous Pressure，CVP）進行監測：CVP<5cmH2O，尿量<30 ml，血壓偏低，提示有效循環血量不足，應充分補液；5cmH2O30ml，血壓正常，按原計劃補液；CVP>15cmH2O，血壓增高則提示補液較多，血壓下降則提示心功能不全，前者暫停補液，后者暫停補液基礎上給予強心利尿藥，監測血糖，當血糖降至11mmol/L后改用葡萄糖液，并按1U/2～4g葡萄糖加入短效胰島素。

2.4.3糾正酸中毒 輕、中度酸中毒在上述步驟后可逐漸糾正，一般不必補堿。嚴重酸中毒影響心血管、呼吸和神經系統時給予補堿治療。采用5%NaHCO384ml加入蒸餾水300ml，配成1.4%溶液緩慢滴入，一次給藥[6]。

2.4.4鉀調節 治療前血鉀水平不能真實反應體內缺鉀與高鉀，密切監測血鉀。血鉀走勢呈低，立即以6～8gKCl加入2000 ml緩慢靜脈滴注；血鉀高則補充胰島素。

2.4.5預防腦水腫 上述補液時要密切觀察患者神志，未昏迷者每10 min與其交流一次，患者主訴惡心時要及時停止補液。昏迷患者則每5 min觀察瞳孔1次，發現瞳孔光反消失則立即停止補液并給予利尿劑。

2.5合并肺部感染的護理 慢性肝炎患者在長期臥床和使用呼吸機等情況下，肺炎的發生率很高。在預防上，首先對家屬或患者本人進行健康教育，臥床期間盡可能做一些深呼吸運動，有痰時盡量咳出或吸出，膿性痰則要做細菌培養以及耐藥性試驗，針對性用藥。病房內經常通風，保持濕度在50%～60%。減少探視，患者盡量隔離以免被傳染或傳染給其他患者。病情允許時鼓勵下床活動，加強口腔護理以及呼吸道護理。

2.6合并妊娠的護理

2.6.1心理護理 加強與孕婦溝通，通過講解疾病知識以及人性化護理，鼓勵其樹立對抗疾病的信心。

2.6.2妊娠保護與終止 基于產婦皮膚、鞏膜、尿液顏色，定期（48h/次）檢查肝、腎功能，定期檢查血壓以防妊高癥。嚴格監測胎心音及胎動情況，一旦發生變化及時通知主治醫師并聯系婦產科會診。

3 結果與分析

3.1結果 本研究的115例患者平均住院天數為11.2 d，伴發癥得到有效控制的87例，未能控制但未加重的13例，加重的15例，其中死亡7例，見表1。

3.2分析 由表1可見，各種合并癥的治療中除去1例妊娠沒有統計學意義外，有效控制率最高的是肝硬化的處理，最低的是肺部感染的處理，其原因是對于有慢性肝炎基礎者抗生素的使用受到很多限制，故而肺部感染最難控制，死亡的7例中有6例是由于肺炎引起，1例由代謝性酸中毒引起。而肺部感染合并酸中毒更易造成呼吸性酸中毒[7]，因此死亡率明顯升高。因此，如何有效地控制感染，是慢性肝病重型化護理和治療的關鍵，而本文針對性地護理在其它并發癥或合并癥控制上已取得較好的效果，今后的工作重點要放在如何有效地避免感染特別是肺部感染的發生和發展。

參考文獻：

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[6]陸再英，鐘南山.內科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2010：790-792.

[7]張俊文，鄧剛. 老年人重癥肺炎與電解質紊亂的臨床分析[J]. 中國現代醫生，2008，46（4）：44-45.編輯/周蕓霏