直腸癌Miles手術(shù)患者的圍手術(shù)期護理

張桂華

摘要：目的 探討直腸癌腹會陰聯(lián)合根治術(shù)的圍手術(shù)期護理。方法 通過對21例直腸癌Miles手術(shù)患者進行術(shù)前術(shù)后圍手術(shù)期護理、情志護理、飲食護理、各種管道和造口等護理。結(jié)果 本組25例直腸癌Miles手術(shù)患者無1例并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 正確的圍手術(shù)期護理，是有效避免直腸癌Miles手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕對某些生理機能的影響，提高其術(shù)后的生活和生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：直腸癌；Miles手術(shù)；圍手術(shù)期護理

Miles手術(shù)切除范圍廣，功能性損壞及永久性腸造口等因素會給患者術(shù)后的某些生理機能--如排便功能、排尿功能、性功能等帶來較大影響；術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥嚴重影響患者的生活和生存質(zhì)量[1]。

1臨床資料

2011～2014年肛腸科收治低位直腸癌患者20余例，同意接受直腸癌Miles手術(shù)患者15例，其中腺癌7例，黏液腺癌2例，腺鱗癌2例，未分化癌4例；女6例，男9例，年齡在46～78歲。

2圍手術(shù)期護理

2.1入院護理

2.1.1安置床位，介紹病友，完成患者及家屬入院指導(dǎo)：如介紹環(huán)境、主管醫(yī)生、護士、科主任、護士長、貴重物品保管以及需準備物品等。

2.1.2詢問病情，及時完成患者病情、自理能力、安全風險等評估。

2.1.3指導(dǎo)患者慎起居、防外感，進食清淡高營養(yǎng)易消化之品。

2.1.4做好保護性醫(yī)療工作。指導(dǎo)其積極配合完成各種輔助檢查工作。

2.2術(shù)前護理

2.2.1術(shù)前評估

2.2.1.1健康史 了解既往史、家族史、過敏史等，并遵醫(yī)囑做好藥物過敏試驗。

2.2.1.2評估患者身體狀況 了解癥狀、檢查結(jié)果、生命體征及全身營養(yǎng)狀況、手術(shù)耐受力情況等。

2.2.1.3心理和社會支持狀況

2.2.1.3.1認知程度 患者和家屬對疾病的認識，對手術(shù)治療的接受程度，對結(jié)腸造口知識及手術(shù)前配合知識的了解和掌握程度。

2.2.1.3.2心理承受程度 患者對接受手術(shù)及手術(shù)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥、結(jié)腸造口帶來的自我形象紊亂和生理機能改變的恐懼、焦慮程度和心理承受力。

2.2.1.3.3經(jīng)濟和家庭支持狀況 了解和掌握家庭對患者的經(jīng)濟承受能力和家人的支持力度，便于開展相關(guān)工作。

2.2.2情志護理 患者得知自己患了癌癥后，會出現(xiàn)驚恐、懷疑、悲觀絕望等不良情緒，甚至?xí)霈F(xiàn)過激行為。我們在安慰、鼓勵患者的同時，24h留家屬陪護，與醫(yī)護人員共同對患者進行勸解、開導(dǎo)。在交流中講述一些在本科治療患者的現(xiàn)有狀況以及生活質(zhì)量，讓其消除對癌癥的恐懼。

2.2.3營養(yǎng)支持 直腸癌患者食欲下降、腹瀉及癌腫消耗，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥。術(shù)前應(yīng)多給高蛋白、高熱量、豐富維生素、易于消化的少渣飲食。必要時遵醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正貧血和低蛋白血癥。以增強其對手術(shù)的耐受程度。

2.2.4腸道準備 清潔腸道是直腸癌手術(shù)重要的術(shù)前準備。術(shù)前3d指導(dǎo)患者進食清淡易消化少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2d進全流食，遵醫(yī)囑口服藥物抑制腸道細菌。術(shù)前一日午餐后遵醫(yī)囑在0.5～2h內(nèi)口服20%的甘露醇500 ml+5%葡萄糖鹽水1000ml，在適當增加飲水量，及時補充腹瀉丟失的大量水分，達到清潔腸道目的。腸道準備期間密切觀察大便次數(shù)，性質(zhì)，直到水樣大便最好。術(shù)前12h禁食，4～6h禁水，夜間減少相關(guān)治療，保證患者充足睡眠，等待次日手術(shù)。

2.2.5手術(shù)當日護理

2.2.5.1術(shù)晨準備 按要求為患者放置胃管、導(dǎo)尿，患者應(yīng)取下假牙、眼鏡、手表、發(fā)卡、耳環(huán)、項鏈等飾物，交由家屬保管，遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。

2.2.5.2準備手術(shù)需要的病歷、放射線片、CT片、MRI片及藥品，與手術(shù)室人員共同核對，做好交接，嚴防差錯事故。

3術(shù)后護理

3.1術(shù)后患者的搬移 盡量平穩(wěn)，減少振動，注意保護傷口、引流管、輸液管，防止滑脫或受污染。

3.2保持氣道通暢，防止誤吸、嘔吐。麻醉未清醒者應(yīng)有專人守護，去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒患者術(shù)后需平臥6h，至血壓平穩(wěn)后可抬高床頭30～40°或取半臥位/坐位。

3.3術(shù)后評估

3.3.1手術(shù)情況（手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉、用藥等）、神志、生命體征、各種管道通暢情況以及引流管量、色、質(zhì)情況等。

3.3.2疼痛及癥狀管理，自理能力和活動耐受力，營養(yǎng)狀況及安全管理等。

3.3.3患者術(shù)后切口、造口情況，有無出血、感染、吻合口瘺、造口缺血壞死等并發(fā)癥.

3.3.4心理和認知狀況患者術(shù)后心理適應(yīng)程度等。

3.4嚴密觀察病情 術(shù)后觀察患者的面色、神志、瞳孔、血氧飽和度、尿量等，每30～60min測生命體征一次，直至平穩(wěn)。觀察傷口有無出血、滲血、滲液，敷料有無脫落及感染等情況；觀察造口顏色、分泌物及通暢等情況。觀察各種管道，保持固定通暢。

3.5胃管護理 術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，保持胃管固定通暢，防止扭曲脫落，觀察胃液的量、色、質(zhì)變化。胃管的通暢與否對吻合口的愈合有很大影響。待腸蠕動功能恢復(fù)，試夾閉胃管，指導(dǎo)患者少量飲水，觀察有無腹脹，嘔吐癥狀出現(xiàn)，如無不適，1～2d后拔除胃管，進食全流質(zhì)飲食，人工肛門排氣后可進食半流飲食。

3.6引流管護理 保持外層敷料的清潔干燥，如被污染或血液滲透，及時更換。觀察引流液的量色質(zhì)變化，保持引流管通常，防止引流管堵塞，折疊彎曲。引流管觀察要注意三個時間段：術(shù)后24h內(nèi)，術(shù)后5～7d，術(shù)后7～10d。引流管通常在術(shù)后5～7d拔除，拔除后仍要注意有無膿性液體滲出，以防盆腔感染發(fā)生。

3.7尿管護理 每日做好尿道口護理，遵醫(yī)囑補足液量。觀察尿量及其性質(zhì)，防止泌尿系感染。從術(shù)后第2d開始訓(xùn)練膀胱功能，夾閉尿管使患者產(chǎn)生尿意逐步延時進行開放。反復(fù)訓(xùn)練，并觀察患者便意和排尿量是否正常，如基本恢復(fù)正常，可拔除尿管。

3.8造口護理 術(shù)后視情況及時開放結(jié)腸造瘺口，接造糞袋，腹帶包扎。待腸蠕動恢復(fù)，造口排氣，露出造糞袋。因最初排便時糞便稀薄，次數(shù)多，患者以側(cè)臥位為主，保持造口朝上，使造口處皮膚清潔；造口處可用生理鹽水、新潔爾滅、含碘消毒液等清洗，在周圍涂皮膚保護劑防止腸內(nèi)容直接與皮膚接觸，刺激皮膚，引起局部炎癥、糜爛等。注意造口皮膚顏色的觀察和護理，正常顏色紅潤，如為紫色，考慮可能為造口狹窄，血供不足，或手術(shù)時結(jié)扎過緊，要給予手指擴張。勤換切口敷料及造糞袋，保持腹部清潔，避免造糞袋稀便過多溢出而污染切口；訓(xùn)練定時排便，教會患者和家屬使用造糞袋方法。應(yīng)避免提舉重物，防止引起腹壁造口周圍疝氣的產(chǎn)生。

3.9飲食護理 指導(dǎo)其可多喝水、吃蔬菜、水果，盡量少吃辛辣刺激肥厚之物。易產(chǎn)氣或氣味大的食物如洋蔥、韭菜、紅薯、蒜、芹菜、豆類、雞蛋、啤酒、汽水，應(yīng)盡量少吃或不吃。綠豆、菠菜、未熟的水果和蔬菜、啤酒都容易導(dǎo)致腹瀉。食用富含葉綠素的綠葉蔬菜均有助于控制自然糞臭。

3.10造口并發(fā)癥的預(yù)防和護理[2]

3.10.1造口感染 造口開放前，造口周圍皮膚用凡士林或生理鹽水紗布保護；造口開放后，及時清潔造口分泌物、滲液，保護造口周圍皮膚，更換敷料，避免感染。觀察造瘺口腸黏膜的色澤、腸段有無回縮、出血或壞死等。

3.10.2腸脫出由于切口縫合過于松弛，膠管或玻璃棒固定不牢，手術(shù)后腹內(nèi)脹氣，使腸袢由造口旁突出，或造口全部脫出。故手術(shù)后嚴密觀察和保證胃腸減壓的通暢，防止腹脹，避免咳嗽，扎緊腹帶，防止脫出。

4結(jié)果

通過圍手術(shù)期護理，15例直腸癌Miles手術(shù)患者無1例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，患者家屬均滿意出院。

5結(jié)論

Miles手術(shù)雖然切除范圍廣，功能性損壞及永久性腸造口等因素會給患者生活和生存質(zhì)量帶來影響。但通過有效的圍手術(shù)期護理，可以避免患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可以減少對患者某些生理機能的影響，幫助其提高生活和生存質(zhì)量。

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編輯/申磊