輸尿管結石治療的方法和研究

劉文龍

摘要：輸尿管結石是泌尿外科中常見疾病，治療方法多樣，包括藥物、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡等，目前尚未有統一的準則，本文將對主要的幾種治療方法進行分析。

關鍵詞：輸尿管結石；ESWL；URS

輸尿管結石是泌尿系統中常見的疾病，多發生于中年，一般70%發生于20～50歲，男女比例約為4∶1[1]。近幾年我國泌尿外科發展迅速，多種治療輸尿管結石的方法也日臻成熟，對于不同類型的輸尿管結石患者，選擇合適的方案可以減少不必要的治療。

1 保守治療

相關文獻報道輸尿管結石可自行排出者占大約60%～80%，排石率與其橫徑有關，橫徑<5 mm者可自行排出的為98%，橫徑>6 mm者排石率則下降到15%，當橫徑>8 mm者時，就只有少數個別的患者能將結石自行排出了[2]。①大量飲水：每天保持2000～3000 ml的飲水量，且注意晝夜均勻。②西藥：治療原則以解痙、止痛為主。就我目前能查閱到的文獻來看，臨床上使用特異性α1受體阻滯劑（坦索羅辛）居多。Cervenakov等通過研究報道在治療輸尿管下段結石方面坦索羅辛組的排石率為80.14%，而對照組為62.18%[3]。③中醫治療：從中醫方面來說，結石為“石淋”范疇。對廣金錢草等中藥材進行加工提煉，用其提取物制造而成的復方制劑，治療輸尿管結石時可起到抗炎、利尿、減輕輸尿管張力、促進結石排出等方面的作用。大量飲水、適當活動，輔助相關藥物，對多數小結石具有良好療效。

不過筆者建議行藥物治療等待排石的時間最好控制在2～3 w，如果3 w之內仍未排出則需進一步處理，否則會增加患腎炎、重度腎積水、急性腎功能衰竭、敗血癥等相關并發癥的風險，也會對其余治療帶來不便，特別是橫徑>5 mm者。

2 體外沖擊波碎石治療

體外沖擊波碎石（ESWL）是借助X線、B超對結石進行定位，用沖擊波將結石粉碎。ESWL具有創傷小、簡便、費用低、安全等優點，而且除下尿路有器質性梗阻和全身出血情況外均可適用，所以在治療輸尿管結石方面被越來越多人推為首選方案。常保東等對480例上尿路結石患者行ESWL治療報道，其中1～3次結石粉碎并排盡者473例，治愈率達 98.5%[4]。可見ESWL在治療輸尿管結石方面的高效性。此外對于輸尿管結石引起的急性腎絞痛發作，急診行ESWL也普遍得到臨床認可。張秋等對365例輸尿管結石患者進行研究發現急診ESWL治療輸尿管結石相比于擇期ESWL治療輸尿管結石療效更加值得肯定[5]。所以臨床上對直徑>6 mm的輸尿管結石，建議應盡早行ESWL，尤其宜急診ESWL，因結石尚未與輸尿管發生粘連，碎石排出率高。但如果結石時間較久、嵌頓或與周圍粘連、被息肉包裹、ESWL治療1～2次無效時，則不應繼續ESWL，應選用其它方法。

3 輸尿管鏡下取石、碎石術治療

輸尿管鏡（URS）自問世以來就得到臨床醫生的普遍認可。對于那些難以定位的陰性結石、小結石、嵌頓太久、導致腎功能衰退的大結石（>10 mm）或質硬結石，肥胖患者、ESWL所致石街，可首選URS。一般來說，各段輸尿管結石均可使用URS進行治療，但通過比較后成功率上以中下段較高，并發癥也較少。對于輸尿管結石合并有輸尿管息肉或肉芽組織、輸尿管狹窄的患者，在輸尿管鏡下還可通過其他輔助器械進行治療，同時對于輸尿管雙側結石和多發結石者也可一并解決，基本不需重復多次治療，故擴大了URS的適用范圍，也是其成為治療輸尿管中下段結石的發展趨勢。

目前臨床上輸尿管鏡多用氣壓彈道及鈥激光碎石兩種。至于兩者之間孰優孰劣，國際上并未有明確規定，但就筆者經驗，鈥激光碎石要略優于氣壓彈道碎石，尤其是對上段輸尿管結石及老年輸尿管結石患者，相關文獻也有此方面報 道[6-7]。

ESWL和URS相比究竟哪種方法更好，到現在為止也無定論，尤其是對輸尿管下段結石的治療選擇上。ESWL治療方便，無需住院及麻醉，并發癥較少，不過仍有不少ESWL治療后的患者需再次來院接受其他治療，這方面與URS的高一次碎石率相對較差。

4 腹腔鏡及開放手術治療

腹腔鏡手術具有組織損傷小，患者痛苦小，住院時間短、恢復快等優點。但相對ESWL及URS而言仍復雜些，且對術者的理論及技能要求較高，故只有ESWL和URS失敗或均無法開展時才宜選用。隨著微創技術的逐漸成熟，開放手術已處于被取代的邊緣，也只有對于復雜性結石、嚴重輸尿管畸形及其它不適宜行微創手術的情況時才考慮行開放治療。

5 結論

根據結石的部位及大小常分為以下4類：結石橫徑<0.6 cm，病程<4 w者（Ⅰ類結石）；病程大于4w，或結石橫徑大于0.6 cm，腎臟輕中度積水，且結石位于輸尿管上段者（Ⅱa類結石）；病程>4 w，或結石橫徑>0.6 cm，腎臟輕中度積水，且結石位于輸尿管中下段（Ⅱb類結石）；結石無論大小合并以下情況腎臟重度積水或組織包裹結石，或多次ESWL治療無效，或合并輸尿管狹窄（Ⅲ類結石）[8]。據此筆者建議對于Ⅰ類輸尿管結石，我們應以保守（飲水和藥物排石）治療為首選；但需注意密切隨訪，出現異常可及時更換治療方案；Ⅱa類輸尿管結石首選ESWL；Ⅱb類輸尿管結石根據其位置，應首選URS碎石；Ⅲ類輸尿管結石因腎臟已有損傷，故需盡快解除梗阻，有經驗及相關技術的術者可嘗試URS碎石，如困難較大，應及時轉為開放手術治療。雖說如此，但并沒有嚴格的套路來選擇治療方案，一般來說可首選ESWL，但首選URS有日漸上升的趨勢，微創治療輔助加用相關藥物治療，可大大提高結石的排除率。除此之外還要考慮患者的全身情況和治療意愿、費用，醫生的技術操作水平及所在醫院的醫療設備條件等，如此才能作出最合理的選擇。

參考文獻：

[1]朱有華，徐丹楓，曾力，等.泌尿外科診療手冊[M].北京：人民衛生出版社，2013：425.

[2]李文峰，潘惟昕，厲建，等.腎絞痛后輸尿管結石自行排出的預測性研究[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（11）：806-807.

[3]Cerenakov I，Fillo J，Mardiak J，et al .Speedy elimination of ureterolithiasis in lower part of ureterswith the alpha 1-blocker-Tamsulosin[J].Int Urol Nephro，2002，34（1）：25-29.

[4]常保東，王繼成，張力，等.ESWL治療上尿路結石480例臨床分析[J].河南外科學雜志，2012，18（1）：10.

[5]張秋，周湘桂，張文慶，等.急診與擇期體外碎石治療輸尿管結石療效比較[J].中華急診醫學雜志，2010，19（8）：855-857.

[6]龍江，柯坤彬，石家潤，等.昆明醫學院學報[J].鈥激光與氣壓彈道碎石治療上段輸尿管結石1085例比較研究，2010，5（31）：77-80.

[7]黃庭芳.輸尿管鏡鈥激光石術和氣壓彈道碎石術治療老年輸尿管結石的有效性和安全性對比[J].中國老年學雜志，2012，24（32）：5605-5606.

[8]朝魯門.不同類型輸尿管結石治療方法的探討[J].航空航天醫藥，2010，21（12）：2206-2207.

編輯/翟辰萬