分析臀上動脈穿支皮瓣修復骶部慢性傷口的臨床治療

徐兵 任曉芳 尹嵩

摘要：目的 采用臀上動脈穿支皮瓣修復骶部慢性傷口，并對其臨床治療效果進行分析。方法 入選我院2013年3月～2015年3月收治的36例骶部慢性傷口患者作為觀察對象，術前做好相關準備工作，設計皮瓣并采取臀上動脈穿支皮瓣修復骶部傷口，術后供區直接縫合，放置引流管，給予抗感染治療。結果 本組36例骶部慢性傷口患者均一期愈合，皮瓣供區直接縫合，皮瓣色澤、外觀及血運良好，隨訪期間未見復發及異常病例。結論 臀上動脈穿支皮瓣血運豐富，應用范圍大，切取方便，皮瓣供區可直接縫合，術后局部循環及外觀良好，對骶部慢性傷口進行修復，其臨床療效可靠。

關鍵詞：骶部慢性傷口；穿支皮瓣；外科修復

骶部慢性傷口遷延不愈，主要因感染及血液循環障礙所致，部分感染深達骨組織，因而愈合比較遲緩。臨床上采用非手術療法對骶部慢性傷口進行治療，可有效緩解患者傷口造成的痛苦，但即使如此，仍需實施手術治療[1]。以往選取臀大肌肌皮瓣對骶部較廣傷口進行修復，但術后失敗導致傷口進一步擴大的風險較大[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2013年3月～2015年3月入選我院收治的骶部慢性傷口患者共36例，男性患者21例，女性患者15例；年齡22～72歲，平均（41.5±3.6）歲；病程4個月～4年，平均（2.1±0.8）年。其中放射性潰瘍3例，骶骨瘤術后感染性傷口6例，褥瘡27例；傷口深至骶骨，骨皮質均有暴露，并形成膿腔。

1.2方法

1.2.1術前準備 術前進行常規檢查，采用敏感抗生素控制感染；清除壞死組織，部分壞死組織給予擴創及鑿除處理；術前30 min，自傷口體表開口處，使用注射器灌注少量亞甲藍；采用0.9%氯化鈉溶液對傷口進行反復沖洗，并嚴格止血。

1.2.2皮瓣設計 股骨大轉子和髂后上棘間做一連線，靠近連線，在臀上區域選擇較粗的穿支動脈；以外側穿支點為中心，設計帶蒂臀上動脈穿支皮瓣。臀上動脈穿支皮瓣切取面積最大為10 cm×20 cm；選擇與創面大小相當的皮瓣，若皮瓣面積過大，考慮保留2條穿支，或選擇較粗穿支。

1.2.3操作步驟 患者采取全麻，取俯臥位，清除壞死組織，對傷口進行沖洗；依據所設計的皮瓣，切開皮膚及部分深筋膜肌膜，采取鈍性分離，確認穿支血管及蒂部部位；術中操作過程中對皮瓣血運情況進行觀察，出現血運障礙時及時做以處理；供瓣區和術區全層縫合，術區放置引流管引流。手術操作結束后，給予抗凝、抗炎、止痛等常規治療，嚴密觀察皮瓣顏色、溫度及血運情況；術后48～72 h拔除引流管，換藥1次/3 d，術后2 w可將縫線安全拆除。

2 結果

36例骶部慢性傷口患者臀上動脈穿支皮瓣成活，術后皮瓣血運良好，均一期愈合；隨訪5～24個月，愈合皮瓣外形良好，色澤及外觀令人滿意，臀大肌功能正常；供瓣區直接縫合，未見傷口裂開及局部凹陷，隨訪期間無復發病例。

典型病例：某40歲女性患者，骶部放射性潰瘍反復發作長達3年，周緣皮膚發生感染，骶骨有外露。2014年6月采取臀上動脈穿支皮瓣修復傷口，經手術操作徹底清除壞死組織，鑿除壞死死骨，設計臀上動脈穿支皮瓣，術區及供瓣區直接進行縫合，術后第15 d拆除縫線，隨訪期間未見復發及異常情況。

3 討論

骶部慢性傷口是臨床常見現象，主要因神經支配喪失、體位活動受限及血循環障礙等因素所致；如果深部組織暴露，骶部傷口面積較大，一般考慮采取手術進行治療。以往選取臀大肌肌皮瓣進行修復，其剝離面積及創傷較大，因而手術效果并不理想[3]。

穿支皮瓣是修復深度軟組織缺損的理想皮瓣，其以肌皮瓣為基礎，是以穿出肌間隔和肌肉的細小動脈為軸的軸型皮瓣，可對皮膚、淺筋膜供應營養。從解剖學角度來看，穿支動脈可以分為肌間隙筋膜和肌肉血管的皮膚穿支動脈兩種類型。需要注意的是[4]，穿支皮瓣對供瓣區的破壞減少，但其血管細小，存在一定變異情況，操作者必須借助顯微外科技術和血管探測技術進行手術。盡管如此，穿支皮瓣的臨床應用價值依舊很高。其中臀上動脈穿支皮瓣作為穿支皮瓣的一種，在局部軟組織缺損的修復治療方面具有明顯作用。本研究結果顯示患者術區均一期愈合，皮瓣色澤、外觀令人滿意，血運良好，皮瓣供區直接縫合，未見復發及異常病例，提示臀上動脈穿支皮瓣修復骶部慢性傷口，其療效安全可靠。臀上動脈穿支皮瓣的解剖學基礎是：臀上動脈始于髂內動脈后干，穿梨狀肌上孔、出骨盆，其淺支位于臀大肌下，供應臀大肌，穿支穿至骶尾皮下，供應皮膚及筋膜；臀上動脈穿支主要在髂后上棘和大轉子內側2/3處分布，且解剖標志固定[5]。設計皮瓣時，一般以股骨大轉子與髂后上棘連線為縱軸，臀區具有眾多穿支，彼此間互相吻合，有一定的選擇余地，根據臨床需要，可供選擇的有多穿支聯合皮瓣、單穿支皮瓣、逆行帶蒂轉位等。若以股骨大轉子與髂后上棘連線為縱軸[6]，獲取的臀上動脈穿支皮瓣面積可達10 cm×22 cm，且連線上、中1/3交點處分布有較大穿支。

本研究采用臀上動脈穿支皮瓣修復骶部慢性傷口，總結其手術操作優點如下：①血管解剖標志固定，術前行臀部MRI檢查便于篩選；②手術操作對臀大肌損傷的影響甚微，能夠完好保留臀大肌功能及髖關節活動范圍；③修復后臀部外形良好，若采用雙側臀上動脈皮瓣對骶部傷口進行修復，術后可完好保留臀部外觀；④手術切取皮瓣的面積較大，游離較長蒂部對較大缺損傷口進行修復，其手術效果良好；⑤皮瓣血供十分豐富，皮下深筋膜及脂肪組織的抗壓性功能良好；⑥皮瓣修復治療后，供區一般無需進行植皮操作，術后傷口可直接縫合，且手術操作比較簡單，臨床治療安全可靠。

綜上所述，依據擴創后的傷口面積及深度，對所需皮瓣進行調整和設計，自深筋膜層對皮瓣進行切取，其皮瓣血運可靠，傷口填塞效果良好，可直接縫合供區，對局部循環及外觀無明顯影響。因此，采用臀上動脈穿支皮瓣修復骶部慢性傷口，具有一定的臨床療效。

參考文獻：

[1]笪向東，寧金龍，蔡志穩，等.應用雙側臀上動脈穿支島狀皮瓣修復骶尾部巨大壓瘡[J].中國美容醫學，2013，22（1）：125-127

[2]汪海涵，王佳.股后皮神經營養血管皮瓣修復臀骶部大面積軟組織缺損中的應用[J].中國美容醫學，2012，21（z2）：6.

[3]謝昀，林建華，葉君健，等.臀下動脈穿支蒂復合組織瓣修復骶尾部巨大褥瘡的解剖與臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2014，37（4）：373-376.

[4]劉偉峰，劉斌，姜任武，等.應用臀上動脈穿支皮瓣聯合負壓封閉引流修復骶尾部壓瘡[J].中國美容整形外科雜志，2014，25（9）：549-551.

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[6]江峰，陳強.負壓封閉引流技術聯合臀上動脈穿支皮瓣修復骶尾部巨大褥瘡體會[J].牡丹江醫學院學報，2011，32（6）：35-37.

編輯/翟辰萬