股骨轉子間骨折髓外、髓內固定失效分析及對術后康復的臨床意義

於秀玲 許超 龐衛祥 方浡灝

[摘要] 目的 比較股骨轉子間骨折采用髓外與髓內固定系統治療，術后發生固定失效病例的原因、翻修方法、效果分析，及對術后早期康復的臨床指導意義。 方法 回顧性分析2010年1月～2014年12月我院采用髓外系統治療的489例股骨轉子間骨折中內固定失效的12個病例，翻修措施包括4例臥床休息達到骨折愈合，4例拆除髓外系統改行髓內系統翻修，2 例行人工全髖關節置換術（THR）翻修，2例行人工股骨頭置換術（AFHR）翻修。采用髓內系統治療的423例股骨轉子間骨折中，其中內固定失效共3例，2例翻修為全髖關節置換術（THR），1例翻修為人工股骨頭置換術（AFHR）翻修。 結果 經過翻修手術，髓外系統治療的12例（失效率0.71%）內固定失效患者，術后平均隨訪（8.8±1.9）個月，和髓內系統治療3例（失效率為2.45%）內固定失效患者，術后平均隨訪（9.4±1.7）個月，全部病例均達到骨性愈合，且未發生切口深部感染、假體松動、脫出及斷裂、假體周圍骨折等并發癥。髓外組愈合時間為（8.5±1.0）個月，髓內組愈合時間為（6.7±0.3）個月，組間比較差異有統計學意義（t=5.50，P<0.05）。髓外組Harris評分（78.67±7.81），髓內組Harris評分（86.38±5.17），組間比較差異無統計學意義（t=-2.16，P>0.05）。 結論 髓外、髓內系統治療股骨轉子間骨折，髓內系統的失效率更低，經過翻修術，髓內系統的效果優于髓外系統。

[關鍵詞] 股骨轉子間骨折；髓外固定；髓內固定；失效；康復

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）09-0053-05

[Abstract] Objective To analyze the reasons， rebuilding methods and effects of extramedullary and intramedullary fixation failure in intertrochanteric fracture and its clinical significance to early postoperative rehabilitation. Methods A total of 12 cases of internal fixation failure among 489 cases of intertrochanteric fracture adopting extramedullary systemic therapy from January 2010 to December 2014 were reviewed and analyzed. Measures of rebuilding included bed rest till fracture healing （4 cases）， removing extramedullary system and rebuilding intramedullary system（4 cases）， total hip replacement（THR， 2 cases）， and artificial femoral head replacement （AFHR， 2 cases）. Another 3 cases of internal fixation failure among 423 cases of intertrochanteric fracture adopting intramedullary systemic therapy duing the same time period were also enrolled and the measures of rebuilding in these cases were THR（2 cases） and AFHR（1 case）. Results 12 patients（failure rate=0.71%） of internal fixation failure in extramedullary systemic therapy were followed up for（8.8±1.9） months after rebuilding， and the 3 patients（failure rate was 2.45%） of internal fixation failure in intramedullary systemic therapy were followed up for（9.4±1.7） months after rebuilding. Fracture healing were observed in all patients without complications such as deep infection of incision， prosthetic loosening， extrusion or breakage，and peri-prosthetic fracture. The healing time of the extramedullary group was（8.5±1.0） months， and the healing time of the intramedullary group was（6.7±0.3） months； The difference was significant（t=5.50，P<0.05）. The Harris score was（78.67±7.81） in the extramedullary group，and（86.38±5.17）in the intramedullary group， which was not significantly different（t=-2.16， P>0.05）. Conclusion The failure rate of intramedullary therapy is lower than that of extramedullary therapy in treatment of intertrochanteric fracture and the effect after rebuilding is superior in intramedullary system to that in extramedullary system.

[Key words] Intertrochanteric fracture； Extramedullary； Intramedullary； Failure； Rehabilitation

老年患者股骨轉子間是骨量丟失最嚴重的部位之一，骨質疏松可引起骨量降低及骨脆性增加，患者在日常生活中即可因輕微的外傷導致骨質疏松性骨折[1-2]。非手術治療需長期臥床，并發癥增多，所以，手術仍是治療股骨轉子間骨折的主要手段，以便早期肢體活動，降低死亡率，治療后功能恢復優于非手術治療。我們統計了自2010年1月～2014年12月應用髓外、髓內系統治療的912例股骨轉子間骨折病例，從失效方面來分析髓外、髓內系統的優缺點，并且就其失效原因、翻修方法和療效分析、及對術后康復的臨床指導意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年1月～2014年12月應用髓外、髓內系統治療的912例股骨轉子間骨折病例，將其分成兩組，分別是髓外系統組和髓內系統組，髓外系統組的患者采用股骨近端鎖定鋼板和動力髖螺釘來進行治療，而髓內系統組患者則采用Gamma釘、PFN、PFNA方法來治療。

髓外內固定治療股骨轉子間骨折489例，見表1，男227例，女262例；年齡59～96 歲，平均（77.29±11.93）歲，術后12例出現內固定失敗（圖1～4），左側2例，右側10例，失效率為2.45%；發現內固定失效距離初次手術時間8～17周，平均（13.08±3.26）周；12 例中的初次受傷原因：摔傷10例，交通事故傷2例；骨折Evans-Jensen 分型：ⅡA 型3 例，ⅡB型6例，Ⅲ型3例。內固定失敗情況：DHS拉力螺釘失效2例，均為拉力螺釘退出，其中1例合并髖內翻和股骨頭切割，鎖定鋼板失效10例，均為鋼板斷裂，其中合并髖內翻和股骨頭切割8例。

髓內固定治療股骨轉子間骨折共423例，見表1。男189例，女234例；年齡21～96歲，平均（71.63±15.23）歲，術后3例出現內固定失敗（圖5～9），左側1例，右側2例，失效率0.71%；發現內固定失效距離初次手術時間9～20周，平均（14.00±5.57）周；3例患者初次受傷原因：摔傷2例，交通事故傷1例；骨折Evans-Jensen 分型：ⅡA 型1例，ⅡB型2例。內固定失敗情況：主釘退出1例，主釘推進1例，發生再骨折1例。髓外組與髓內組相比，見表1，兩組性別、年齡一般資料，差異無統計學意義（P>0.05）。而失效率相比，差異有統計學意義（χ2=4.268，P=0.039<0.05）。

1.2 方法

髓外系統補救措施：全髖關節置換術（THR）2 例，人工股骨頭置換術（AFHR）2 例。拆除髓外系統更換為髓內釘固定4例。未做手術，臥床休息至骨折原位愈合4例。

髓內系統補救措施：全髖關節置換術（THR）2 例，人工股骨頭置換術（AFHR）1例。

1.3 觀察指標

對于補救措施后的15例病例，觀察是否有手術并發癥、髖關節的活動度、骨折臨床愈合時間及功能恢復情況等。

髖關節評分及鍛煉參照Harris評分標準[3]，總分為100分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，關節活動5分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為差，<70分為失敗。

1.4 統計學方法

使用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示。組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

12例髓外內固定失效病例，術后平均隨訪（8.8±1.9）個月，髓內系統治療的3例髓內內固定失效患者，術后平均隨訪（9.4±1.7）個月，均無切口深部感染、假體松動、脫出及斷裂、假體周圍骨折等并發癥發生。兩組性別及受傷部位及內固定失效分型、Harris評分差異無統計學意義（P>0.05），兩組愈合時間差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著我國進入老齡化社會，老年骨質疏松引起的股骨轉子間骨折日益增多[4]。隨著現代醫學技術及材料應用的快速發展，股骨轉子間骨折的固定方式進步極大，主要可分為髓內固定和髓外固定兩大系統。髓內系統的優點是主釘通過髓腔內，符合生理負重力線，可分擔股骨內側主要的負荷，且力臂內移能極大的降低釘棒結合處的壓力肌張力，能夠有效支撐大粗隆部的骨質[5]。而且軟組織損傷小，有利于骨折的快速愈合，對于骨質疏松患者來說更適宜。髓內固定常出現頭頸拉力螺釘松動、移位、退釘、斷釘或髖內翻的并發癥[6]。其他并發癥包括內固定物股骨頭頸內切割、頭頸螺釘穿入髖關節、骨折不愈合、髓內釘遠端股骨骨折、股骨頭壞死[7]，骨質疏松患者更明顯。與髓內系統相比，髓外系統在處理股骨近端骨質疏松性不穩定骨折方面，具有操作更為直觀、暴露更為清楚、抗旋轉抗內翻能力更強的特點，且多數能夠取得滿意的臨床療效。但是若不掌握正確的操作原則及注意事項，術后仍可能發生螺釘退出、股骨頭切割、內固定鋼板斷裂等并發癥。

最為常用的髓外內固定系統是股骨近端鎖定鋼板和動力髖螺釘DHS。而Gamma 釘、股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）、股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation， PFNA）則是最為常用的髓內內固定系統。

3.1 髓外系統

3.1.1 股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定鋼板適合股骨轉子間骨折的大多數類型。它的優點是結合了加壓和鎖定這兩個原則，遠近端均可使用鎖定結構，近端釘之間又為多角度固定，可進行調整。股骨近端鎖定鋼板具有對抗剪力、抗彎、防拔釘以及較強的抗股骨頸旋轉等優勢，臨床用于廣泛。

3.1.2 動力髖螺釘 動力髖螺釘DHS是把三翼釘替換成較粗螺釘，釘的近端為粗螺紋，遠端有滑動槽，側鋼板改為帶套筒鋼板，具有滑動和加壓的雙重作用，使其具有較好的內固定效果。但對于復位效果不佳，手術固定不穩定、嚴重骨質疏松的患者，如果進行過早的負重訓練，將會給患者帶來嚴重的創傷。

3.2 髓內系統

3.2.1 Gamma釘 Gamma釘的髓內釘與頭頸釘相交點形成一支點，使股骨距所受應力減小，提高了骨折內固定的整體穩定性[8]。當股骨轉子部骨折時，其內后側皮質的完整性被破壞，而Gamma釘具有較強的抗張力，可以有效傳導壓應力，能夠防止發生髖內翻畸形的情況[9]。Gamma釘有效傳遞載荷的能力，骨折部嵌插，使穩定性增加，除感染外無絕對禁忌證，并且允許固定后早期負重[10]。同時手術為閉合復位的微創手術，切口小，骨折端不要求解剖復位，只要維持對位對線良好即可。手術中不破壞骨膜，對骨折塊血供的破壞小于髓外固定，操作簡單，手術時間短。堅強的內固定可降低手術和麻醉風險，能夠降低各種并發癥的發生率，有利于骨折的愈合[11]，并可承受早期負重和功能鍛煉。

3.2.2 PFN PFN和Gamma 釘比較，主要的變動是髓內主釘的遠端直徑變細，而使其遠端鎖定孔與釘尾的距離加大了，并將鎖孔改為橢圓形，允許縱向滑動，減少了外翻角（6°），而且增加1枚防旋螺釘在股骨頭頸近端等變化比Gamma釘更具有骨折端穩定性[12，13]，PFN比和Gamma 釘可以承受更大的載荷[14]。PFN在頸內、股的雙釘固定可以能夠加強骨折端的抗壓應力及抗旋轉力。Park 等[15]使用PFN 治療25 例逆轉子間骨折組中有2 例出現“z”字效應，認為PFN 內固定的失敗和它的頭頸釘過度滑動有關，而逆轉子間骨折的移位方式使其滑動進一步加重。

3.2.3 PFNA PFNA是為股骨轉子間骨折專門設計的現代型髓內固定系統，在提高患者治療效果和改善患者生活質量中具有重要的意義[16]。PFNA相比于PFN的主要變化為螺釘末端改為了螺旋狀刀片，能夠明顯增加螺旋刀片芯的直徑，進而加強骨質填壓效果，起到抗壓、防旋的作用，比PFN的雙螺釘更容易固定[17]。Strauss等[18]研究證實，螺旋狀刀片拉力螺釘相比于普通拉力螺釘組，其對不穩定轉子間骨折塊的穩定性要高。PFNA的手術進針點不是在梨狀窩而在股骨大轉子的頂端，使術中時更加容易，可減少手術時間，且對髓腔血運破壞較小[19]。作為改良型的股骨近端髓內釘，PFNA和PFN較Gamma釘，可以降低交界處的壓應力和張應力，更加固定牢靠，而且可以降低骨折患處血液循環，提高骨折愈合程度[20]。PFNA的操作比PFN更簡單，骨質破壞的程度也小于PFN，而且具有更低的髖內翻發生率[21]。

3.3 內固定失敗原因分析及對早期康復的指導意義

3.3.1 股骨近端骨折塊復位不良及骨質疏松 內固定前良好的復位是手術成功的關鍵，有研究表明股骨轉子間骨折內翻位復位與滑動髖螺釘固定術后的固定失敗率升高有關。髓外固定中，2例在股骨頭頸內翻位下置入鋼板，結果術后發生螺釘從股骨頭頸處切出。究其原因，股骨近端骨折塊內翻成角使股骨頸更加水平，在負重時增加了固定的杠桿臂。置入內固定前，首先應借助牽引床或者助手牽引，在透視或透視下復位保證良好的頸干角，以利于進行手術。

物理學家兼骨科專家Baumgaertner最早提出將尖頂距（TAD）作為頭釘置入股骨頭中深度及精確放置的重要參數指標。目前多數學者推薦TAD應控制在25 mm 以下，本組2例TAD值均超過30 mm，而且術前均有嚴重骨質疏松，術后發生了中心性切出。

對于術后X線片顯示骨折對位不良，骨密度檢測提示BMD低于-3.5的患者，應更為注意更為小心，必須看到骨折端有明顯骨痂時，才可以開始承受體重和剪力的負荷。髓內固定中1例主釘切出，其患者骨質疏松嚴重，螺釘把持力以及抗切割的能力也隨之下降，其安全性明顯降低，使骨折固定后發生了再移位的情況。嚴重骨質疏松，最易發生在脊柱、髖部和橈骨遠端，局部骨密度下降，降低內固定把持力，股骨頭的切割幾率、骨折端的移位幾率明顯增加。

3.3.2 軟組織損傷嚴重 導致骨折端遲緩愈合與髓內系統相比，髓外系統不可避免地要做更長的切口更大的暴露，以便復位和植入內固定系統，因此手術造成的損傷也更為嚴重，新近推出的經皮加壓鋼板（PCCP）正是為了減少軟組織的損傷而設計，在使用時更多地采用透視和閉合復位，同時提高了手術的難度和延長了學習曲線，至今尚未能推廣使用。嚴重的軟組織創傷，導致股骨近端的血供受損，骨折愈合困難，內固定系統需要承受負荷的時間大大延長，不可避免地增加了失效的幾率。我們認為，過度追求小轉子的解剖對位，甚至采用鋼纜捆扎等方法維持影像學上骨折位置的滿意，反而損傷局部軟組織，不利于骨折端的愈合。對于手術切口較長，骨折端骨質稀疏患者，應考慮其術中軟組織損傷較大，避免早期給予負荷。

3.3.3 髓外系統本身設計的缺陷和手術指征把握不嚴 髓外組病例中，6例斷裂的鎖定鋼板，斷裂位置均為近端的大轉子下方的釘板相接部，分析原因，鋼板在股骨外側受到的張力較大，為張力側，而且應力集中于釘板相接的部位，當鋼板抗張力和應力的強度不夠大時，就會發生斷裂。且該部存在3～4個鎖定螺釘孔，減小了鋼板的承載面積，降低了符合能力，成為最容易斷裂的部位。這是鎖定鋼板本身避免不了的設計缺陷。因此髓外內固定術后的患者不能視如髓內系統固定，必須避免術后早期開始負重、鍛煉。

我們還觀察到1例發生鎖定鋼板斷裂的患者，本身是偏癱患者，術后2個月余，主訴局部疼痛，來院拍片確認鋼板斷裂。因此建議，對于不能耐受長時間手術、身體條件差、預期壽命短的復雜不穩定的粉碎性骨折、Evans-JensenⅢ型以上的患者或80歲以上伴有嚴重骨質疏松的患者（尤其是偏癱患者）可考慮行人工髖關節置換術，因人工髖關節置換術對身體儲備功能要求低，術后臥床時間短，承受異常剪力小，可極大減少因髓外系統本身設計缺陷所引起的并發癥。

3.3.4 術后康復計劃不合理 本組髓外固定中，12例失效病例全部患者均存在過早活動的情況，未拍片證實骨折愈合即開始下肢外掛、棄拐行走等不當的康復行為。股骨轉子間骨折，患者群體本身年齡偏大，當患者術后患肢過早負重，那么就會很明顯造成內固定的失敗。術后應依據患者的骨質疏松狀況、年齡、骨折類型及術后復查X線片所示骨痂的生長情況來決定患者下地部分或完全負重時機，而不是根據手術后的時間決定康復的進程。鑒于目前不利的醫患關系，醫生在患者出院時應仔細交代注意事項，并請患者或家屬簽署知情告知函，避免后期發生異常時保留證據。

綜上所述，股骨轉子間骨折采用髓內系統進行內固定治療，單從失效率而言，其失效率比髓外系統低，且翻修術后的臨床效果也比髓外系統好，有一定優勢。髓外、髓內固定都有其優勢也有弊端，還有其他指征，臨床醫生必須根據骨折的實際情況，做好從術前準備到手術操作到術后康復的一系列細致工作，選擇合適的內固定方式，才能夠避免手術的失敗，獲得滿意療效。

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（收稿日期：2015-12-02）