重型顱腦損傷患者高血糖反應(yīng)的護(hù)理干預(yù)研究

邱瑾

摘要：隨著各類工業(yè)的快速發(fā)展，近年來(lái)顱腦損傷患者發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，嚴(yán)重威脅生命安全。該疾病具有病情危急、進(jìn)展快速、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，治療過(guò)程中常發(fā)生高血糖反應(yīng)，增加了臨床治療難度。本文首先簡(jiǎn)單介紹了高血糖反應(yīng)的發(fā)生原因和治療方法，然后詳細(xì)闡述了護(hù)理干預(yù)措施，旨在改善臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)患者的恢復(fù)和預(yù)后。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；高血糖反應(yīng)；胰島素；護(hù)理干預(yù)

臨床研究表明，重型顱腦損傷患者普遍存在血糖升高現(xiàn)象，而且血糖升高越明顯，腦部損傷越嚴(yán)重，影響預(yù)后療效[1]。一般情況下在患者在傷后12～24 h血糖值最高，發(fā)生高血糖反應(yīng)后會(huì)進(jìn)一步帶來(lái)腦損害、心肌損害，提高了死亡率。本文立足于實(shí)踐以重型顱腦損傷發(fā)生高血糖反應(yīng)的患者為研究對(duì)象，闡述了護(hù)理干預(yù)措施的應(yīng)用情況，具體如下。

1 重型顱腦損傷患者高血糖反應(yīng)概述

重型顱腦損傷一般是由于外界暴力因素直接作用在頭部引起的顱腦組織損傷，高血糖反應(yīng)是機(jī)體出現(xiàn)的糖代謝紊亂現(xiàn)象。臨床上研究表明，重型顱腦損傷患者發(fā)生高血糖反應(yīng)的概率較大，發(fā)生原因復(fù)雜，一般認(rèn)為是由以下因素引起的[2-3]：①在顱腦損傷的影響下，患者會(huì)出現(xiàn)腦水腫，引起占位效應(yīng)，對(duì)下丘腦-垂體-靶腺軸造成刺激，患者的交感神經(jīng)和腎上腺系統(tǒng)發(fā)生亢進(jìn)，生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇等血糖激素異常分泌，從而促使血糖水平增高。②患者在治療過(guò)程中，醫(yī)源性的操作會(huì)引起血糖升高，例如輸注糖類溶液、使用糖皮質(zhì)激素等。③患者病情越嚴(yán)重，胰島素抵抗程度越嚴(yán)重，從而致使胰島素功能受損，降低了敏感性，促使血糖升高。

2 臨床治療方法

首先積極治療原發(fā)疾病，通過(guò)手術(shù)降低顱內(nèi)壓，合理選用脫水藥物，給予呼吸支持，糾正體內(nèi)酸堿紊亂、水電解質(zhì)紊亂等。然后限制含糖物質(zhì)的輸入，對(duì)于需要使用葡萄糖的患者，可以使用果糖代替。研究表明果糖注射液能夠起到葡萄糖注射液的功效，而且對(duì)血糖的影響小，有利于降低高血糖反應(yīng)的發(fā)生率[4]。最后要及時(shí)使用胰島素治療，嚴(yán)格控制使用劑量，觀察患者的血糖變化，將血糖值控制在合理范圍。

3 護(hù)理干預(yù)方法

3.1病情監(jiān)測(cè) 患者發(fā)生顱腦損傷后，病情在早期進(jìn)展中會(huì)出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血等情況，尤其腦干損傷患者病情進(jìn)展快。護(hù)理人員密切觀察患者的病情變化，監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、心率、血壓等體征，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)惡化趨勢(shì)，例如意識(shí)障礙加重、瞳孔對(duì)光反射減弱、心率減慢、血壓升高、顱內(nèi)壓增高等體征變化，及時(shí)告知醫(yī)師處理，采用預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理操作措施[5]。

3.2呼吸護(hù)理 顱腦損傷后會(huì)影響呼吸中樞的功能，造成呼吸障礙、呼吸道感染等并發(fā)癥?；颊吣X干損傷后會(huì)抑制呼吸反饋，阻塞氣道、增加呼吸道分泌物，致使機(jī)體處于高糖狀態(tài)。如此加重了腦水腫，導(dǎo)致氣體交換不暢，從而提高了呼吸障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]?；颊甙Y狀表現(xiàn)為呼吸變慢、血氧飽和度降低、呼吸驟停等。對(duì)此，護(hù)理人員要監(jiān)測(cè)患者的呼吸情況和血氧飽和度指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。對(duì)于氣管切開(kāi)患者，要及時(shí)清理氣道分泌物，確保通氣順暢，保持合理的氧流量，血氧飽和度控制在95%～98%[7]。另外，將患者頭部抬高30°，可以促進(jìn)顱腦血液回流、保證呼吸通暢。護(hù)理人員定期輔助患者翻身、拍背，加強(qiáng)氣管套管的消毒管理，使用濕化液時(shí)保證均勻緩慢，避免發(fā)生肺部感染。

3.3降糖護(hù)理 ①血糖監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確測(cè)定患者的血糖水平，關(guān)系到臨床治療操作。在采血時(shí)首先使用乙醇（濃度為75%）消毒皮膚，待皮膚清潔干燥后再穿刺采血；采血部位一般選擇為無(wú)名指的指甲角，要求護(hù)理人員選擇固定的采血部位，采血量為豆粒狀大小，避免過(guò)多或過(guò)少，也不要和靜脈輸液手臂重合[8]。②當(dāng)患者確診為高血糖反應(yīng)后，及時(shí)使用胰島素以強(qiáng)化治療，要注意緩慢降糖，避免血糖值突然降低，按照每小時(shí)降低3～5 mmol/L進(jìn)行控制。根據(jù)血糖變化情況調(diào)整監(jiān)測(cè)次數(shù)，確保處于合適的范圍。③胰島素使用指導(dǎo)，首先向患者講解胰島素作用機(jī)制、治療效果，告知患者正確的保存方法，要求放置在2℃～8℃的冰箱內(nèi)冷藏[9]；為了保證藥效，要現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格按照規(guī)范步驟操作。抽取胰島素時(shí)，通過(guò)反復(fù)抽吸來(lái)保證劑量的準(zhǔn)確性，維持均勻的輸注速度。④低血糖護(hù)理：胰島素使用過(guò)程中容易發(fā)生低血糖事件，要求護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，患者發(fā)生低血糖反應(yīng)及時(shí)停止使用胰島素，要求患者口服葡糖糖。另外，胰島素使用的同時(shí)加強(qiáng)患者的胃腸道營(yíng)養(yǎng)，可以減少低血糖的發(fā)生[10]。

3.4飲食護(hù)理 根據(jù)患者的身高、體重，計(jì)算每日飲食中的脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物、總熱量，適當(dāng)增加膳食纖維，嚴(yán)格控制糖類攝入。由于患者多存在意識(shí)障礙現(xiàn)象，一般需要留置鼻飼管，以維持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡，為了保證血糖穩(wěn)定性，可以采用24 h均勻滴入形式[11]。要求護(hù)理人員嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，減少并發(fā)癥，保障患者的營(yíng)養(yǎng)吸收。

3.5康復(fù)訓(xùn)練 患者術(shù)后容易發(fā)生吞咽障礙、語(yǔ)言障礙等情況，在病情的影響下會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)性情緒，不利于臨床治療和預(yù)后恢復(fù)[12]。為此，護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，同時(shí)開(kāi)展早期功能康復(fù)訓(xùn)練。①向患者和家屬進(jìn)行健康宣教，告知患者吞咽障礙、語(yǔ)言障礙屬于正?，F(xiàn)象，經(jīng)過(guò)規(guī)范訓(xùn)練可以糾正。②盡量滿足患者的護(hù)理需求，加強(qiáng)和患者之間的溝通，增強(qiáng)患者的安全感、信任感；對(duì)于無(wú)法語(yǔ)言溝通的患者，采用手勢(shì)、表情、書寫等途徑進(jìn)行交流，促使患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)[13]。③康復(fù)訓(xùn)練從表情動(dòng)作開(kāi)始，包括吞咽、咀嚼、皺眉、鼓腮等；然后指導(dǎo)患者頸部屈伸、屏氣、發(fā)聲等，從單音節(jié)字開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到多音節(jié)字、詞語(yǔ)、短語(yǔ)、句子。

3.6并發(fā)癥護(hù)理

3.6.1消化道出血 腦干受損后會(huì)影響正常的腸胃功能，導(dǎo)致胃黏膜功能障礙，從而引起胃黏膜出血。在鄭劍煌等人的研究中稱[14]，患者胃黏膜出血發(fā)生率高達(dá)100%，一般發(fā)生在傷后1 w內(nèi)，嚴(yán)重者會(huì)引起大出血、休克、胃穿孔等。而且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者高血糖反應(yīng)和消化道潰瘍的發(fā)生具有一定聯(lián)系[15]。對(duì)此，患者術(shù)后要使用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食，并且觀察胃液的顏色、性狀，了解腸胃蠕動(dòng)、腸鳴音、排便情況。

3.6.2高熱 高熱的發(fā)生主要是下丘腦功能受損引起的，要求護(hù)理人員定時(shí)測(cè)量患者的體溫，對(duì)于體溫升高患者首先采用物理降溫法，然后考慮藥物降溫。另外，患者在手術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)感染性高熱，因此還要合理選用抗生素。

3.6.3感染 ①切口感染：加強(qiáng)切口護(hù)理管理，及時(shí)更換切口敷料，確保清潔干燥，觀察切口是否發(fā)生滲血、滲液、脫落等現(xiàn)象。另一方面，要做好室內(nèi)衛(wèi)生消毒工作，限制探視時(shí)間和人數(shù)，避免發(fā)生交叉感染[16]。臨床上實(shí)施侵入性操作時(shí)，要嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，加強(qiáng)管道護(hù)理。②肺部感染：定期幫助患者排痰，保證呼吸道通暢，給予吸氧支持；吞咽困難患者發(fā)生吸入性肺炎的概率高，要求護(hù)理人員及時(shí)清理口腔分泌物，缺氧嚴(yán)重患者可以切開(kāi)氣管，進(jìn)行霧化操作。③口腔感染：根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，為患者選用合適的口腔護(hù)理液，護(hù)理3～5次/d，觀察是否發(fā)生潰瘍、破損，積極防治口腔炎癥[17]。

3.6.4壓瘡 為患者選用氣墊床，定期給予翻身、拍背操作，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨?，避免某一部位長(zhǎng)期受壓。使用氣墊床的過(guò)程中要及時(shí)更換床單，保持清潔干燥，防止患者出汗后對(duì)皮膚造成刺激，從而發(fā)生皮炎。

4 結(jié)論

數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，重型顱腦損傷患者發(fā)生高血糖反應(yīng)后，臨床治療后恢復(fù)良好比例只有20%，死亡率高達(dá)80%。本文分別從病情監(jiān)測(cè)、呼吸護(hù)理、降糖護(hù)理、飲食護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥護(hù)理等6個(gè)方面探討了護(hù)理干預(yù)的實(shí)施方法，旨在提高患者的治療舒適性和滿意程度，改善預(yù)后和生活質(zhì)量。

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編輯/羅茗柯