不同劑量地佐辛復合丙泊酚對于抑制老年患者無痛診刮術中應激反應的臨床效果比較

郭艷汝 鄭孟良 楊森 李雙慶 胡晰楊 張庚

摘要：目的 對比不同劑量的地佐辛復合丙泊酚在抑制婦科門診老年患者無痛診刮圍術期應激反應的臨床效果，探討其在門診當日離院老年女性患者應用的可行性以及安全性。方法 選擇婦科門診女性（≥55歲）擬行無痛診刮手術的患者300例，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，隨機分為地佐辛0.1mg/kg復合丙泊酚組（A組）（n=100）、地佐辛0.15mg/kg復合丙泊酚組（B組）（n=100）和丙泊酚組（C組）（n=100）三組，術前10min A組靜脈推注地佐辛0.1mg/kg，術中丙泊酚持續鎮靜；術前10min B組靜推注地佐辛0.15mg/kg，術中丙泊酚持續鎮靜；術前10minC組靜脈推注生理鹽水10mL，術中丙泊酚持續鎮靜。觀察并記錄三組不同時間點的各項應激反應指標，對比三組不同用藥方式在抑制圍術期應激反應的臨床效果以及不良反應發生率。結果 三組在抑制圍術期應激反應方面的臨床效果有明顯統計學差異（P<0.01）：A組和B組在呼吸循環系統方面的穩定性明顯優于C組，對血清皮質醇的升高程度也明顯低于C組，但是不良反應發生率方面A組（5%）明顯低于B組（18%）和C組（42%），（P<0.01）。結論 地佐辛復合丙泊酚用于抑制婦科當日離院老年患者無痛診刮術圍術期應激反應臨床效果比較滿意，圍術期呼吸循環系統相對比較平穩，但是0.1mg/kg的地佐辛不良反應發生率更低。

關鍵詞：地佐辛；圍術期；應激反應；皮質醇； 老年患者

地佐辛是一種新型鎮痛藥物，臨床應用鎮痛效果良好，持續時間長，對呼吸系統、心血管系統抑制輕微，尤其是在老年患者的臨床應用中優勢明顯。近年來在臨床麻醉、圍術期鎮痛、超前鎮痛、門診無痛診療類手術等領域中廣泛應用。不過有關地佐辛在老年患者當日離院的門診手術中的應用報道并不多，本試驗將不同劑量的地佐辛用于婦科門診擬行無痛診刮的老年患者，旨在探討何種劑量的地佐辛對于圍術期應激反應的抑制有較好的臨床效果，且術后不良反應更少，從而為臨床麻醉醫生在處理門診需要當日離院的老年患者的麻醉用藥選擇上提供更加安全的用藥方式，也降低了圍術期的相關風險，增加了手術的安全性。

1資料與方法

1.1 一般資料 選擇婦科門診擬行無痛診刮手術的老年婦女患者300例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡55～65歲；體重45～83 kg，體重指數均在標準體質量±20%范圍內（避免過度肥胖或者消瘦干擾試驗結果）。入選病例均擬行無痛診刮手術，所有患者均無呼吸道伴發疾病，體溫正常，排除器質性心臟病史，術前各項檢查基本正常（主要包括心電圖、心肺功能測定、血常規以及凝血常規），綜合評估后入選可以耐受手術的患者。利用電腦隨機數法將患者分為3組，每組各100例。所有患者術前均無吸煙、酗酒以及藥物濫用史，術前1 w未使用過對神經系統功能產生影響的藥物。三組患者一般情況比較見表1。

1.2 研究方法 所有患者術前6 h常規禁食禁飲，術前不服用藥物。術前1 d預約手術時測體重、血壓、脈搏、呼吸、心率、采取術前安靜狀態下靜脈血測定血漿皮質醇濃度。并于術前備好急救藥品及設備。入室后持續監測圍術期心率、無創血壓、呼吸頻率、血氧飽和度，面罩吸氧3～5L/min直至術后患者完全清醒，生命體征穩定。麻醉方法：A組：術前10min靜脈推注地佐辛0.1mg/kg，術前3min靜脈緩慢注射丙泊酚1.5mg/kg，10～20 s內推注完畢，待患者意識消失對擴張宮頸操作無反應后開始實施手術，術中必要時追加丙泊酚30～50mg維持麻醉；B組：術前10min靜脈推注地佐辛0.15mg/kg，術前3min靜脈緩慢推注丙泊酚1.5mg/kg ， 10～20 s內推注完畢，待患者意識消失對擴張宮頸操作無反應后開始手術，術中必要時追加丙泊酚 30～50 mg維持麻醉；C組：術前10 min靜脈推注生理鹽水10 mL，術前3 min靜脈緩慢推注丙泊酚1.5mg/kg， 10～20 s內推注完畢，待患者意識消失對擴張宮頸操作無反應后開始實施手術，術中必要時追加丙泊酚30～50mg維持。觀察患者圍術期如出現呼吸抑制（SpO2≤90%）、心動過速（>100次/min）/心動過緩（<50次/min）、血壓升高/下降（超過/低于基礎值的30%）均給予相應藥物進行處理，必要時暫停手術。

1.3觀察指標 記錄患者術前預約時的基礎值（T0）、觀察并記錄入室后靜脈注射地佐辛/生理鹽水后5min（T1）、 靜脈注射丙泊酚后3min（T2）、術中（開始鉗夾子宮頸并診刮時：T3）、手術結束患者清醒后10min（T4）的MAP（平均動脈壓）、HR（心率）、RR（呼吸頻率）、體重指數（BMI）并抽取相應時間點的靜脈血行Cor（皮質醇）濃度測定。

1.4統計學處理 統計學軟件采用SPSS17.0版本進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）來表示。組內各時間點比較采用雙因素方差分析，組間比較采用單因素方差分析，重復測量數據組之間采用重復測量數據的方差分析，計數資料組間采用χ2檢驗，檢驗標準采用P<0.05為有統計學差異，P<0.01為顯著性統計學差異。

2結果

2.1三組患者在性別、年齡、體重指數、手術時間、術前血漿Cor濃度等指標無統計學差異，見表1。

2.2組間比較 A組、B組和C組患者在T0時的基礎值（MAP、HR、RR、Cor）之間相比，結果無統計學差異，見表2。

A組、B組和C組患者在T1、T2時的記錄值（MAP、HR、RR、Cor）之間相比，結果：MAP、HR、RR指標和C組相比，A、B兩組略有下降，但差異均無統計學意義；Cor濃度和C組相比，A、B兩組下降，有統計學差異（P<0.05），A、B兩組之間相比，B組略有下降，差異無統計學意義，見表2。

A組、B組和C組患者在T3時的記錄值（MAP、HR、RR、Cor）之間相比，結果：與A、B兩組相比較，C組明顯升高，有顯著統計學差異（P<0.01）；A、B兩組之間相比較，無統計學差異，見表2。

A組、B組和C組患者在T4時的記錄值（MAP、HR、RR、Cor）之間相比，結果：C組升高，有統計學差異（P<0.05）；A，B兩組之間比較無統計學差異，見表2。

2.3組內比較 A組在T1時的MAP、HR、RR與T0相比，略有下降，但差異無統計學意義，Cor與T0相比，明顯下降，有統計學差異（P<0.05），B組與A組統計學結果一致；C組在T1時的MAP、HR、RR、Cor與T0相比，差異無統計學意義；在T2時MAP、HR、RR、Cor與T0相比，三組均明顯下降，有統計學差異（P<0.05）；在T3時MAP、HR、RR、Cor與T0相比，A、B兩組略有上升，但無統計學差異，C組明顯升高，有顯著統計學差異（P<0.01）；在T4時MAP、HR、RR、Cor與T0相比，A、B兩組無統計學差異，C組升高，有統計學差異（P<0.05），見表2。

2.4總不良反應發生率 A組（5%）明顯低于C組（42%），（P<0.01），有顯著性統計學差異；A組與B組相比，低于B組（18%），有統計學差異（P<0.05）；B組與C組相比，有統計學差異（P<0.05），見表3。

2.5術中需要追加丙泊酚的例數A組（4例）和B組（2例）明顯低于C組（53例），有顯著性統計學差異（P<0.01），A、B兩組之間相比較無統計學差異；術中應用到血管活性藥物調節血壓以及心率的例數A組（4例）、B組（6例），明顯低于C組（32%），有顯著統計學差異（P<0.01）；A、B兩組之間比較無統計學差異。需要進行輔助呼吸的例數A組（3例）、B組（12例）、C組（31例），A組與C組相比，有顯著統計學差異（P<0.01），A組與B組相比，有統計學差異（P<0.05），B組與C組相比，有統計學差異（P<0.05），見表4。

3討論

隨著我國醫療水平的不斷進步和社會經濟的高速發展，中國的人口老齡化越來越成為一個社會和醫療問題。據國家相關部門統計，到2014年底我國55歲以上的老年人將高達2億以上。隨著醫學科學的不斷發展，越來越多的老年患者有機會通過手術治療改善生活質量，延長壽命。對于老年女性來說，絕經后面臨的兩大惡性腫瘤就是乳腺癌和宮頸癌。由于醫學技術發展的局限性，宮頸癌是到目前為止唯一有明確病理診斷機制的惡性腫瘤，早期發現和早期診斷治療可以大大降低患者死亡率、提高生活質量、延長術后生存年限。對于絕經后婦女來說，如果出現陰道出血，就應及早就醫，現階段診斷性刮宮是明確病理診斷的關鍵技術。絕經婦女年齡一般在55歲以上，身體重要臟器的儲備以及代償功能都有不同程度的減退，圍術期的任何刺激都可能增加發生并發癥的機率。如何改進麻醉用藥方式是解決這一問題的關鍵。據文獻報道[1，2]，地佐辛對于圍術期的應激反應有很好的抑制作用，合理劑量范圍內可有效降低圍術期應激反應發生率。對于患者來說，對于手術的恐懼心理、陌生的環境、麻醉、圍術期疼痛的刺激等各種因素都可以導致患者機體發生一系列防御性應激反應[3]，應激反應涉及機體多個系統，包括神經系統、內分泌系統等，這些系統之間相互聯系和制約，形成機體的一個復雜的防御和調節系統。如何降低圍術期麻醉風險和手術并發癥[4，5]是我們本試驗探索的主題。老年患者行診刮術多在門診開展，一般要求當日手術當日離院。近年來丙泊酚[6，7]因為起效快、蘇醒快等優勢在門診短小診療類手術中廣泛應用。但是由于丙泊酚沒有鎮痛作用，而且應用劑量過大對呼吸系統有較嚴重的抑制作用，血流動力學波動也更大[8]，圍術期發生體動、低血壓、缺氧、術后蘇醒延遲、惡心嘔吐的機率也非常高。

本試驗將不同劑量的地佐辛聯合丙泊酚應用于老年女性患者無痛診刮術中，試驗結果顯示兩組不同劑量的地佐辛聯合丙泊酚在老年患者中應用，麻醉以及圍術期鎮痛效果優于單用丙泊酚。在T1時點三組相比較結果顯示：兩種不同劑量的地佐辛對呼吸循環系統影響都很小，未產生呼吸頻率以及幅度、血壓的明顯下降，但是Cor濃度有一定程度的降低，說明內分泌系統的興奮性受到地佐辛的有效抑制。

在T2時點三組相比較結果顯示：丙泊酚對于呼吸系統、循環系統以及內分泌系統都有較大的影響，說明臨床常規丙泊酚應用劑量即可以產生低血壓、心動過緩等不良反應，如果術中發生體動需要追加劑量則不良反應發生率更高。在T3時點三組相比較結果顯示：A、B兩組對于維持患者術中刺激比較強烈的時間段的血壓、呼吸、心率、激素水平的穩定性方面與C組相比較，有顯著統計學差異，但是A、B兩組之間相比較，差異不大，無統計學意義，說明對于門診疼痛刺激比較小的手術來說，0.1mg/kg劑量的地佐辛足以抑制圍術期應激反應。在T4時點三組相比較結果顯示：兩組不同劑量的地佐辛對術后疼痛的抑制效果非常明顯，與C組相比較，術后10min仍有統計學差異，但是A、B兩組之間相比較，差異不大，進一步說明了診刮手術操作引起的疼痛刺激比較小，0.1mg/kg的劑量足以抑制診刮圍術期的應激反應。從術后不良反應發生情況和術中追加藥物例數來看，單用丙泊酚組術中因為體動等原因追加丙泊酚例數最多，也正因為如此，發生圍術期呼吸循環抑制的例數和需要應用血管活性藥物來維持血流動力學穩定的例數也最多，說明丙泊酚劑量過大極易引起老年患者的呼吸循環內分泌系統抑制，導致一系列激素的改變[9]，進而影響患者各項生命指征；A、B兩組在T1、T3、T4時點相比，對于血壓、心率、Cor的濃度影響區別不大，都能較好的抑制圍術期應激反應，但是圍術期不良反應發生率B組明顯高于A組，對于需要當日離院的短小手術來說，A組的地佐辛劑量足以達到既滿足臨床要求，又能保證患者圍術期的安全。本研究結果顯示，0.1mg/kg的地佐辛臨床用量鎮痛效果確切，有利于維持血流動力學的穩定，不良反應發生率低，能保證老年患者的門診手術圍術期安全，值得推廣。

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編輯/申磊