PCT及CRP在肺部感染病原體鑒別診斷中的臨床價值

白奎 王玉珍 許宏俠 張二輝

[摘要] 目的 探討降鈣素原及C-反應蛋白對鑒別肺部感染病原體的價值。 方法 選取2013年7月～2015年6月在我院治療的肺部感染患者121例的臨床資料進行回顧性分析。根據細菌培養結果分為革蘭陰性菌感染組、革蘭陽性菌感染組、真菌感染組。比較三組患者血清PCT及CRP水平，分析兩者在肺部感染病原體鑒別方面的臨床價值。 結果 革蘭陰性菌感染組患者血清PCT水平[（18.5±3.1）ng/mL]顯著高于革蘭陽性菌感染組[（5.4±1.2）ng/mL]及真菌感染組[（0.3±0.1）ng/mL]，差異均有高度統計學意義（P<0.01）；革蘭陽性菌感染組患者血清PCT水平顯著高于真菌感染組，差異亦有高度統計學意義（P<0.01）。三組CRP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 PCT水平在革蘭陰性菌感染的肺部感染患者最高，其次為革蘭陽性菌感染者，在真菌感染患者水平最低，可用于初步鑒別肺部感染病原體，指導治療。

[關鍵詞] 降鈣素原；C-反應蛋白；肺部感染；病原體；鑒別診斷

[中圖分類號] R446 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0079-03

肺部感染是臨床常見病，在ICU也是常見合并癥、并發癥，導致肺部感染的病原微生物種類較多，不同的病原體導致的肺部感染表現的臨床癥狀及體征會有所差異。若治療不及時或效果不好，患者病變范圍擴大，癥狀加重，可發展為重癥肺炎、呼吸衰竭、膿毒癥感染性休克，進而多臟器功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。細菌培養是明確細菌感染類型并指導治療的有效方法，但培養周期較長。降鈣素原（procalcitonin， PCT）是一種糖蛋白，正常人體內的降鈣素原水平很低，研究顯示，細菌感染時PCT水平可顯著升高，而非細菌感染時升高不明顯，因此認為其可用來區分細菌感染及非細菌感染[1，2]。C反應蛋白（C reactive protein，CRP）是一種急性時相蛋白，可判斷機體是否處于細菌感染狀態。本文聯合檢測PCT及CRP鑒別肺部感染病原體，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月～2015年6月在我院治療的肺部感染患者121例的臨床資料進行回顧性分析。其中男68例，女53例，年齡21～94歲，平均（75.3±13.1）歲；其中16例患者合并支氣管擴張，7例患者合并支氣管哮喘，35例患者合并慢阻肺，39例患者合并腦血管意外，24例患者合并糖尿病。納入標準：①有咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀或支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等原有呼吸道疾病癥狀加重，痰液性質及量改變；②白細胞<4×109/L或>10×109/L；③體溫升高；④肺部可聞及濕啰音，管樣呼吸音，肺部有實變體征；⑤胸部CT有肺部感染征象或炎癥累及胸膜而出現胸腔積液。排除臨床資料不完整者、自身免疫性疾病導致的肺部病變者、心力衰竭導致的肺水腫者、肺血管性病變患者。三組一般資料比較，細菌培養及涂片結果顯示：革蘭陰性菌感染68例，其中男39例，女29例，平均年齡（75.1±11.7）歲；革蘭陽性菌感染27例，其中男16例，女11例，平均年齡（75.9±12.1）歲；真菌感染26例，其中男16例，女10例，平均年齡（74.7±14.3）歲。三組患者的性別比及平均年齡比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢驗指標

患者入ICU后清晨采集肘靜脈血送檢，檢查CRP及PCT水平，并進行痰涂片及細菌培養。取痰方法：清醒能配合者清晨口腔護理后，咳深部痰液送檢；不能配合者行環甲膜穿刺取痰，已建立人工氣道（氣管切開或氣管插管）者，吸痰管或纖維支氣管鏡取痰。PCT采用電化學發光法檢驗，CRP采用乳膠比濁法檢驗。所有操作均嚴格按照說明書進行。

1.3 研究方法

根據痰培養或者涂片結果對患者進行分組，包括革蘭陰性菌組、革蘭陽性菌組、真菌組。比較各組PCT及CRP水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

各組PCT及CRP水平比較見表1。革蘭陰性菌感染組患者血清PCT水平[（18.5±3.1）ng/mL]顯著高于革蘭陽性菌感染組[（5.4±1.2）ng/mL]及真菌感染組[（0.3±0.1）ng/mL]，差異均有高度統計學意義（P<0.01）；革蘭陽性菌感染組患者血清PCT水平顯著高于真菌感染組，差異亦有高度統計學意義（P<0.01）。三組CRP水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

肺部感染屬于下呼吸道感染，臨床常見，并且病情較重，治療時間較長，病變累及肺間質、肺泡腔、終末氣道在內的肺實質性炎癥。微生物感染是導致肺炎最常見的原因。人體有完善的防御機制，氣管隆突以下的呼吸道保持在無菌的狀態下，保護人體免受細菌侵害。當機體的抵抗力下降時，病原體數量增加，毒力增強，就會導致肺炎。病原體可通過上呼吸道定植菌誤吸、血流播散、臨近感染部位蔓延、空氣吸入等方式導致肺部感染。患者主要表現為咳嗽咳痰、發熱、胸部疼痛等，嚴重的患者還會出現氣急、胸悶、呼吸困難，重癥者甚至會危及生命。細菌感染占到了所有肺炎的80%。ICU重癥感染患者多出現混合性感染，但本次我們討論的感染為發病早期或重癥感染患者致病的主要責任菌。近年來，隨著抗生素的廣泛應用，具有新特點的細菌感染不斷產生，致病菌也在發生變化，其致病菌耐藥率升高，難治性肺炎不斷出現。提高病原學的診斷，對正確使用抗生素、減少耐藥的發生具有重要的臨床意義。細菌培養及藥敏試驗是金標準，但是周期較長。

PCT在嚴重的真菌、細菌、寄生蟲等導致的感染、膿毒癥、多臟器功能衰竭患者的血漿中水平會顯著升高[3，4]。而PCT在通常病毒感染、過敏以及自身免疫等情況下并不會升高[5]。感染輕微、或者局部感染、慢性感染也不會升高。細菌內毒素能夠誘導PCT的表達，PCT能夠反映全身炎癥反應的程度[6，7]。發生感染的器官大小、類型、細菌種類、炎癥程度、免疫反應情況等均會影響PCT的水平[8]。少數大型手術后患者在術后1～4 d也會出現PCT水平升高。因此臨床上PCT可以作為急性參數用于細菌性感染及非細菌性感染及炎癥的鑒別診斷[9]。人體中 PCT mRNA最早發現在肝臟中表達，隨著持續的研究，發現其他器官中也有表達。研究顯示，膿毒癥動物模型中分化的是指細胞上有PCT mRNA表達。有動物研究顯示，PCT僅在非膿毒血癥倉鼠的肺中可檢測到，而在膿毒血癥倉鼠的所有組織中均能夠檢測到。非感染時，甲狀腺外的calc基因轉錄受到抑制，PCT主要表達在甲狀腺及肺神經內分泌細胞上。發生感染后，該基因受到誘導，表達增加，在不同的組織、細胞中釋放。因此感染時，主要由實質細胞產生PCT。PCT基因位于第11號染色體，包含2800個堿基對。經轉錄后，甲狀腺濾泡旁細胞粗面內質網內被翻譯為PCT前體，包括活性降鈣素及降鈣蛋白。PCT在內源多肽酶的作用下剪掉前體N端單一序列，成為有生物學功能的PCT。正常人體中PCT的水平很低。PCT水平內毒素作用后2～3 h開始升高，6～8 h快速升高，12～48 h達高峰，感染后2～3 d逐漸恢復。細菌內毒素、IL-6、 TNF-α等作用于肝、腎、脾、肺神經內分泌細胞或者特殊細胞而產生PCT[10，11]。PCT被認為是一種次級炎癥因子，不直接參與膿毒血癥反應的啟動，但可放大膿毒血癥的病理過程[12]。在本研究中，革蘭陰性菌感染的患者PCT水平最高，其次為革蘭陽性菌感染，而真菌感染的水平最低，提示檢測肺部感染患者PCT水平有利于鑒別病原體，指導臨床治療，使用相對有針對性的抗菌藥物。C反應蛋白是一種急性時相蛋白[13]。急性時相反應包括炎癥、感染、創傷時某些血清蛋白濃度發生變化，包括CRP、纖維蛋白原、血清淀粉樣蛋白A、α1酸性糖蛋白、觸珠蛋白、α1抗胰蛋白酶、銅藍蛋白等。細菌感染或組織損傷時，CRP濃度顯著升高。CRP激活補體，增強白細胞吞噬作用，促進生成巨噬細胞組織因子[14，15]。

綜上所述，在本次研究中，革蘭陰性菌感染的患者PCT水平最高，其次為革蘭陽性菌感染，而真菌感染的水平最低，提示檢測肺部感染患者PCT水平，有利于鑒別病原體，從而指導臨床使用相對有針對性的抗菌藥物治療。

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（收稿日期：2015-12-06）