試論醫(yī)院電子病案的管理與利用

付靈運

電子病案相對于紙質(zhì)檔案有許多無法比擬的優(yōu)點，電子檔案的出現(xiàn)、應用和發(fā)展是信息技術發(fā)展的必然產(chǎn)物。實現(xiàn)醫(yī)院病案電子化管理是提高醫(yī)院管理水平的重要一環(huán)。為此，本文在分析醫(yī)院電子病案管理問題的基礎上，提出切實可行的解決策略，以期促進醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

一、醫(yī)院電子病案管理的優(yōu)勢

（一）電子病案內(nèi)容全面完整

醫(yī)護人員可以采用錄像、錄音筆等設備全面記錄病人癥狀，由此所形成的電子病案不僅包含紙質(zhì)檔案的全部信息，而且視頻和圖片資料更直觀，更具有可信度。而且電子檔案資料便于數(shù)據(jù)處理、傳輸及統(tǒng)計分析，對于病案存檔及同類病案研究十分有益。

（二）提高醫(yī)務人員的工作效率和質(zhì)量

醫(yī)院電子病案有統(tǒng)一的結(jié)構要求和錄入程序設置，醫(yī)護人員可以迅速錄入病例信息，減少以往抄寫記錄病例的麻煩，大大提高工作效率和精準性。而且電子病案的系統(tǒng)有預警和自動糾錯功能，在醫(yī)護人員輸入錯誤時，可以提示糾錯，以此提高醫(yī)護人員的操作規(guī)范性，提高醫(yī)療工作質(zhì)量。

（三）儲存方便，應用廣泛

相比較傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案，電子病案占用空間小，電子病案系統(tǒng)庫存儲容量大，而且電子病案便于分類整理、檢索，大大節(jié)省了檔案管理的人力、物力。而且電子病案可以為醫(yī)院同類患者的診治迅速提供大量的臨床數(shù)據(jù)和療效分析，便于新老醫(yī)生迅速作出科學診斷，尤其是對于一些疑難雜癥的診治，同時，還可以將電子病案生成數(shù)據(jù)表格，為醫(yī)院管理和國家宏觀醫(yī)療政策的調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐，從而促進醫(yī)院的健康發(fā)展。

二、醫(yī)院電子病案管理問題

醫(yī)院電子病案的優(yōu)勢顯而易見，一些醫(yī)院已經(jīng)積極嘗試采用電子檔案進行臨床患者資料的存儲，但在電子檔案管理和利用的過程中，仍存在一些問題急需解決。

（一）電子病案整合利用率低

盡管我國已經(jīng)對電子病案的應用制定了若干技術標準，但各大醫(yī)院在具體實施的過程中，往往是在遵守國家技術標準的前提下，結(jié)合醫(yī)院的實際狀況，開發(fā)使用具有自身醫(yī)院特色的檔案管理系統(tǒng)，導致各醫(yī)院的電子病案系統(tǒng)基本上處于孤立的狀態(tài)，不能進行資源共享。同時，一些患者在多個醫(yī)院進行會診、治療，但每個醫(yī)院采用的病人認證標識不統(tǒng)一，這也給病案資源的整合和共享帶來了一定難度。在這樣情況下，極大的降低了電子病案的使用效率和應用價值。

（二）跨期電子病案調(diào)用困難

醫(yī)院電子病案數(shù)量龐大，對于任何一個醫(yī)院來說，都不可能將所有患者的病案存儲在原始數(shù)據(jù)庫中，一方面數(shù)據(jù)庫容量有限，另一方面這樣做也存在很大的安全隱患。所以醫(yī)院往往將一定時期內(nèi)的患者病案從原始數(shù)據(jù)中導出，存儲在光盤或其他存儲介質(zhì)上。但是，有的患者一生當中數(shù)度住院，其住院資料可能存放在多個光盤當中，當遇到這樣的情況時，醫(yī)生如何從電子檔案中快速調(diào)閱患者所有檔案資料，迅速掌握患者病情，是目前急需要解決的技術難題。

（三）電子病案的公信力不高

醫(yī)院電子檔案公信力不高，主要表現(xiàn)在：第一，醫(yī)院電子病案的生成具有嚴重信息不對稱的特點，患者在醫(yī)院治療的過程中，不管門診、手術、住院等各個環(huán)節(jié)，只是部分參與了檔案資料的生成，如手術簽名等，大部分信息都是由醫(yī)護人員生成的，所以患者無法確定其事后看到的病例是否真實反應了其治療過程；第二，我國尚沒有出臺支持電子病案具有法律效力的相關文件，而且電子簽名的法律效力認定程序繁瑣，在患者緊急救助的情況下，難以落實；第三，現(xiàn)代技術發(fā)展迅速，電子簽名有可能被仿制或被黑客盜用，這也是導致電子檔案公信力不足的重要原因。

三、醫(yī)院電子病案管理對策

針對醫(yī)院電子病案管理中存在的問題，提出如下解決策略：

（一）電子病案實行標準化管理

為提高電子病案資源整合利用率，要加強電子病案的標準化管理，首先，統(tǒng)一各大病癥的醫(yī)學名稱和醫(yī)學代碼，方便各個醫(yī)院統(tǒng)一標準，統(tǒng)一錄入醫(yī)院名稱代碼；其次，統(tǒng)一各個醫(yī)院建設標準，使用統(tǒng)一的檔案管理系統(tǒng)，方便患者電子檔案信息的錄入和在不同醫(yī)院間的調(diào)閱，最終實現(xiàn)醫(yī)療檔案資源共享；最后，實現(xiàn)病人身份認證唯一化，以減少患者檔案資料查閱的難度，提高醫(yī)護人員的工作效率和工作質(zhì)量。

（二）改革電子病案的儲存及檢索技術

電子病案的存儲可以采用大容量的多種硬件設備，同時為了解決患者出院時間長，舊的病案資料查閱難的問題，可以將患者身份證信息作為唯一的身份認證，同時準確記錄患者的出院時間，同時將某一時間段出院患者的信息放在同一硬盤內(nèi)，并將硬盤編號，建立身份證、出院時間、硬盤三者對應的數(shù)據(jù)庫連接，以此做到快速檢索，查閱患者病案的目的。

（三）通過立法提高電子病案公信力

加快完善立法，是提高電子病案公信力的重要手段。2005年，我國已經(jīng)開始實施《中華人民共和國電子簽名法》。其中規(guī)定，數(shù)據(jù)電文不得僅因為其是以電子、光學、磁或類似手段生成、發(fā)送、接收或者存儲而被拒絕作為證據(jù)使用，為提高電子檔案的公信力提供了依據(jù)。但電子檔案、電子簽名防偽技術要加快更新發(fā)展，以保證電子檔案和電子簽名的安全性。同時電子檔案管理人員，要定期開展業(yè)務培訓，提高計算機應用能力，在提高電子病案輸入效率的同時，保證電子病案的準確性和安全性，從而進一步提高電子病案的公信力。

（作者單位：秦皇島市第一醫(yī)院）