股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的手術治療分析

岳鵬舉 劉宇 徐東陽

[摘要] 目的 探討股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的手術方法及其效果。 方法 隨機選取2013年2月—2015年2月期間該院收治的股骨干骨折合并股骨頸骨折患者30 例，其中22例患者采用動力加壓鋼板內固定或帶鎖髓內釘固定聯合空心釘固定進行治療，8例患者采用重建髓內釘固定進行治療，對所有患者的手術治療效果進行回顧性分析。 結果 該研究中，30例患者骨折均順利愈合，愈合時間分布為11～25周，平均為（15.7±4.1）周；術后共計出現1例骨折不愈，4例延遲愈合，4例下肢短縮。 結論 股骨干骨折合并股骨頸骨折的治療難度較大，治療時應根據患者的骨折部位及移位情況選擇合理的固定方式和順序。

[Abstract] Objective To investigate the surgical method and effect in the treatment of femoral shaft fracture with ipsilateral femoral neck fracture. Methods 30 cases with femoral shaft fracture with ipsilateral femoral neck fracture admitted in our hospital from February 2013 to February 2015 were randomly selected. Of them， 22 cases were treated by dynamic compression plate fixation or interlocking intramedullary nail fixation combined with cannulated screw fixation， 8 cases were treated by reconstruction intramedullary nail fixation. And the surgical treatment effect on all the patients was analyzed retrospectively. Results In this study， the fracture in 30 patients was successfully healed. The healing time was 11～25 weeks， with an average of （15.7 ± 4.1） weeks. After surgery， there was 1 case with nonunion， 4 cases with late healed， and 4 cases with lower limb shortening. Conclusion It is considerably difficult to treat the femoral shaft fracture with ipsilateral femoral neck fracture. The fixation mode and order of fixation should be selected reasonably in accordance with the site and displacement of the fracture.

[Key words] Femoral neck fracture； Femoral shaft fractures； Surgical treatment

調查指出，近年來我國高能損傷的發生率呈現逐年上升趨勢，其中股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的發生率也隨之不斷上升[1]。當前，臨床對于股骨干骨折合并股骨頸骨折患者普遍采用手術方案進行治療，但對于具體手術方案的選擇尚無統一結論。該研究為探討此類患者手術治療方法及其效果，隨機選取2013年2月—2015年2月期間該院收治的股骨干骨折合并同側股骨頸骨折患者30例，并對其手術資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的股骨干骨折合并股骨頸骨折患者30 例，23例男性，7例女性，年齡分布為19～52歲，平均年齡為（29.8±4.1）歲。包括19例交通事故傷，11例高處墜落傷。其中9例患者合并頭部損傷，5例胸部損傷，4例腹部損傷，9例髕骨骨折。按照患者股骨干骨折部位的不同將其分為股骨干上1/3骨折5例（3例合并同側股骨頸基底部骨折，2例合并GardenⅡ型經頸骨折），中1/3股骨干骨折21例（包括19例股骨頸基底部骨折，2例Garden Ⅳ型經頸骨折），4例下1/3股骨干骨折（包括3例同側股骨頸基底部骨折，1例GardenⅡ型經頸骨折）。

1.2 手術方法

所有患者入院后均對合并臟器損傷進行治療，待患者機體狀況穩定后，根據其骨折類型的不同選擇合適的手術方法。

①對于5例上1/3股骨干骨折患者，其中2例采用鋼板對股骨干上1/3骨折進行固定，同時使用空心螺釘對股骨頸骨折進行固定；3例患者則同時采用動力髖螺釘對股骨干骨折和股骨頸骨折進行固定。②對于21例中1/3股骨干骨折患者，其中3例患者存在髖部疼痛，X線檢查同時股骨頸骨折且無移位，行股骨干鋼板內固定聯合股骨頸空心釘內固定；3例股骨干患者在接受普通帶鎖髓內釘固定后，X線檢查提示合并股骨頸骨折，術中在髓內釘前方使用空心釘進行固定；6例患者經股骨干鋼板固定后，仍存在髖部疼痛，X線檢查提示合并股骨頸骨折，再次手術實施空心釘內固定；其余9例患者于術前即已明確診斷，其中6例患者行股骨頸骨折空心釘固定聯合股骨干骨折鋼板固定，3例患者則采用重建髓內釘對股骨頸骨折和股骨干骨折同時進行固定。③對于4例下1/3股骨干骨折患者，其中2例經股骨干鋼板固定聯合股骨頸空心釘固定，2例患者則首先采用空心釘對股骨頸骨折進行固定，再經由閉合復位采用帶鎖髓內釘對股骨干骨折進行固定[2]。

對于合并髕骨骨折者。根據患者內固定情況擇期開展膝關節功能鍛煉，最晚不能晚于術后6周；對于不存在髕骨骨折者，可在術后早期開展膝關節功能鍛煉，術后3個月內根據患者骨折愈合情況指導其進行負重練習[3]。

2 結果

該研究中，30例患者骨折均順利愈合，愈合時間分布為11～25周，平均為（15.7±4.1）周，部分患者手術前后影像學變化見圖1。其中，2例行重建髓內釘固定術患者其股骨頸骨折愈合較慢，分別為25周、19周。1例股骨干中1/3骨折患者由于鋼板斷裂引起股骨干骨折不愈，將鋼板取出改為擴髓帶鎖髓內釘固定聯合同種異體骨移植后患者順利愈合。4例患者股骨干骨折出現延遲愈合，其中3例患者改為動力固定后1～3個月后骨折順利愈合，1例患者在鋼板固定術好個月時可見骨折線上存在連續性骨痂通過。

該研究中，4例中1/3股骨干骨折患者術后下肢短縮距離為1～2 cm，其中3例為嚴重粉碎性骨折，復位過程中出現少量骨質丟失。3例患者術后出現膝關節活動受限（0～70°），其中包括中1/3股骨干骨折2例，均為髕骨嚴重粉碎性骨折、內固定不穩定者，1例為下1/3股骨干骨折，在髓內釘固定術后行關節松解，膝關節活動度恢復至90°以上。其余患者術后膝關節屈曲程度均在90°以上。

圖1 中1/3股骨干骨折合并股骨頸骨折，采用髓內釘對股骨干進行固定，采用空心釘對股骨頸進行固定；a，b 術前影像；c 術后8周可見明顯骨痂

3 討論

臨床研究指出，股骨干骨折合并股骨頸骨折多為股骨頸基底部骨折[4]。由于在骨折發生時大部分能量均被股骨干吸收，因此股骨頸所受暴力相對較小。該研究中，30例患者中僅出現5例經頸型股骨頸骨折，其余患者均為股骨頸基底部骨折，同其他臨床研究中的資料基本一致[5]。相關資料指出，由于股骨頸骨折癥狀易被其它損傷或股骨干骨折所掩蓋，且髖部具有豐富的肌肉和軟組織，易出現漏診或誤診[6]。在該研究中， 12例患者延遲診斷，主要有臨床醫生對于此類疾病的認識不足所致，提示對于高能損傷所致股骨干骨折應及時進行常規骨盆X線檢查，以避免發生股骨頸骨折漏診。

當前，臨床普遍認為對于股骨干骨折合并同側股骨頸骨折患者，應及早復位、有效固定，以促使痙攣和扭曲受壓血管盡快恢復。股骨干骨折鋼板固定、股骨干骨折與股骨頸骨折交鎖髓內釘固定均是常用的股骨干骨折合并股骨頸骨折治療方法。其中前者多需同時聯合空心釘對股骨頸骨折進行固定，而后者則可實現兩處創傷的同時固定。張江濤等報道中通過使用髓內釘結合空心釘的方式對股骨干骨折合并股骨頸骨折患者進行了有效治療。在該研究中，22例患者采用動力加壓鋼板內固定或帶鎖髓內釘固定聯合空心釘固定進行治療，8例患者采用重建髓內釘固定進行治療，所有患者骨折均順利愈合。

當前，臨床存在多種股骨干合并股骨頸骨折資料方法，其治療效果不一。在該研究中，3例上1/3股骨干骨折患者采用動力髖螺釘對股骨干和股骨頸進行同時固定，有研究認為動力髖螺釘具有較鋼板更優的固定強度，但為避免股骨頭旋轉，建議在拉力螺釘之上連用1枚螺釘進行加強[7]。3例中1/3股骨干骨折患者在經擴髓髓內釘固定后X線檢查提示存在股骨頸骨折，術中使用空心釘在髓內釘前方進行固定。需要注意的是，有研究指出在髓內釘前方進行空心釘固定易對股骨頸固定穩定性造成影響，但由于使用擴髓髓內釘固定可促進股骨干骨折的愈合，提示對于股骨干骨折患者，應加強術前全面診斷，以準確判斷患者病情并選擇合理的固定方案[8]。此外需注意，固定順序對于股骨干合并股骨頸患者的手術效果也具有十分重要的影響，對于股骨頸無移位患者，建議先對股骨頸進行固定；而對于股骨頸存在明顯移位者，則應先對股骨干進行固定。

綜上所述，股骨干骨折合并股骨頸骨折的治療難度較大，治療時應根據患者的骨折部位及移位情況選擇合理的固定方式和順序。

[參考文獻]

[1] 程忠于.股骨干骨折術后再骨折的臨床治療研究[J]. 中外醫療，2012，31（28）：53-54.

[2] 文海斌，王剛. 髂骨植骨術聯合交鎖髓內釘內固定治療股骨干骨折術后骨不連30例[J]. 山東醫藥，2011，51（34）：112-113.

[3] 朱新紅，黃飛，陶德剛，等. 股骨干骨折合并同側股骨近端骨折的診斷和治療[J]. 實用骨科雜志，2014，21（11）：1035-1037.

[4] 董有海，楊文成，錢光，等. 股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨干骨折合并同側股骨頸骨折[J]. 中華創傷雜志，2012， 28（2）：128-131.

[5] 林焱斌，李仁斌，張怡元，等. 交鎖髓內釘小切口感觸輔助復位結合自體髓內取骨植骨治療股骨干骨折[J]. 中華創傷骨科雜志，2012，14（3）：262-264.

[6] 史海山. 閉合復位股骨干骨折髓內釘與解剖鋼板置入內固定：骨折穩定性比較[J]. 中國組織工程研究，2015，19（17）：2724-2729.

[7] 劉偉峰，王生介，傅斌，等. 加長型股骨近端抗旋髓內釘治療股骨轉子周圍骨折合并股骨干骨折[J]. 中國醫藥導報，2011，8（18）：178-179.

[8] 邱紅，陳棟. 股骨干骨折手術后再骨折病人的康復訓練指導[J]. 中國矯形外科雜志，2011，19（8）：703-704.